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* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 利尿剂应用原则 1. 以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h 重度75~100mmol/24h 2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to……心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐 3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病才 　需迅速利尿 4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态 主要利尿剂及其作用特点 类别 代表性药物 作用特点 襻利尿剂 Furosemide Bumefanide Ethacrynic acid torasemide 抑制袢升段NaCl主动重吸收， 破坏髓质间质浓度梯度， 限制肾脏稀释功能 损伤肾脏浓缩功能 最大 利尿效果可达滤过Na20-50% (HCT作用6-8X） 增加尿K+排减 扩张血管（肾内PG合成↑） 噻嗪类 Chlorothiazide hydrochlorothiazide Metolazone Indapamide(CCB) 抑制皮质远曲小管Na 重吸收 于Ccr↓时作用差 限制肾脏稀释功能 但不影响浓缩功能 增加尿K+排泄,副作用较严重 收缩肾血管 保钾利尿剂 1，醛固酮拮抗剂 Spironolactone 2，抑制排钾 Amiloride 保钾、利尿作用数弱、不单用 减少尿蛋白 激素及免疫抑制剂治疗 ACEI及ARB等其它药物 主要治疗－抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 细胞毒药物 糖皮质激素的应用 目的：尽快诱导缓解 防止复发 减轻副作用 原则： 起始足量:强的松1.0－1.5mg/kg/D 长疗程：口服8周，必要时延至12周 缓慢减药：足量后每1－2周减少原用量的10％， 长期小剂量维持：减至0.4－0.5mg/kg/天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。 激素的选择 口服 静脉 一般口服 胃肠道高度水肿 肾间质炎症明显 小球弥漫增生 细胞性新月体形成 血管纤维素样坏死 激素疗效判断 激素敏感 (-) 激素部分敏感 (+)~(++) 激素依赖 减停激素2w内复发 激素耐药 尿蛋白（+++︿++++） 复发 停激素4w内复发 频复发 半年2次，一年3次 MP（甲基强的松龙）冲击 指征：难治性肾病（FSGS) 急进性肾炎 重症狼疮性肾炎剂量：15～30mg/kg. 注意 ：BP,infection 免疫抑制剂应用 指症：频复发、激素耐药者、激素依赖 用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌 常用药物：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等 细胞毒素及免疫抑制药物作用机理 细胞毒类药物 B淋巴细胞 T淋巴细胞 MMF RNA De nove DNA 来氟咪特 De nove 钙调素抑制剂 CTX治疗 指征：① 狼疮性肾炎 ② 难治性肾病 剂量：0.5～0.75/m2 ， 每月一次，累计〈150mg/kg 副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 根据病理类型选择治疗 激素 免疫抑制剂 疗效 MCNS 首选 次选 好 轻度MsPGN 同MCNS，疗程延长 MN 首选 首选 早期好