骨科教学查房1Microsoft PowerPoint 演示文稿 (1).pptVIP

教学查房 詹亚卿 患者介绍 * 44床 王裕芳 女 65岁 * 入院日期：2016-3-22 * 诊断：化脓性脊柱炎？腰椎结核？腰椎间盘膨出；高血压病 * 管床医生：娄毅 * 责任护士：詹亚卿 * 等级护理：二级 * 饮食：低盐普食 病情介绍 2月前无明显诱因发热（最高40°C），予病毒唑、糖皮质激素静滴及抗菌治疗 1天后双髋痛、沉重感伴腰痛，活动受限，翻身时疼痛加重 血培养：“肺炎克雷伯菌”感染 MRI：L2/3、L3/4、L4/5 L5/S1椎间盘膨出 CT:左肾囊肿；右肾局限性萎缩 双肺底少许炎症，双侧少量胸腔积液 阳性 体征 入院前检查 外院地米、泰能 未 好 转 22/3轮椅推入 突发病情 * 28/3 12:00 血压155/80mmHg，未处理 * 29/3 1:26 197/88mmHg，心痛定10mg口含后降至180/90mmHg * 4:50 180/103mmHg，心痛定10mg口含降至172/91mmHg * 30/3 2:30 入睡困难，安定5mg肌注后安静入睡 * 8:00 194/103mmHg，5%GS250ml+酚妥拉明20mg缓慢静滴后180/92mmHg 30/3心内科建议动态监测血压 会诊 感染科会诊继续抗结核药治疗 泌尿会诊（尿隐血2+）查肾素-血管紧张素、醛固酮、皮质醇正常 31/3患者肛周出现湿疹，予复方酮康唑软膏外用 突发病情 1/4 11:10 195/104mmHg， P92，胸闷、心慌 心电监护，NS100ml+硝酸甘油20mg以2ml/h静滴后150/88 行腰椎脓肿切开引流内固定术 手术 1/4 16:30 安返 2/4 10:16 术中情况 * 手术时间：18：50-21:20 * 术中出血500ml * 输血1400ml * 共补液3400ml * 置管：颈静脉、吸氧导管、镇痛泵（4/4 0:00撤除）、伤口引流管（4/4拔）、尿管（4/4拔） 8:00 体温38.1°C，饮水后38°C 6:00 排便困难，予杜密克15ml口服，开塞露20ml纳肛后排便1次 5:25 4/4日病情变化 右下肢麻木嘱其加强锻炼 10:35 心前区不适，倍他乐克12.5mg口服 6:00 1:35伤口疼痛，疼痛评分5分，予盐酸布桂嗪100mg肌注后疼痛评分2分 20:10 体温39摄氏度，予消炎痛栓50mg纳38.5度 20:00 解大便6次，氯化钾片1克口服 19:35 4/4日病情变化 腹泻加重，盐酸小檗碱0.4克口服后缓解 20:55 血钾危急值：2.53mmol/L，Kcl1.0克 保肝药 抑酸药 抗炎药 营养药 潘妥洛克 拜复乐 捷名 罗氏芬 化痰药 天晴甘美 还原型谷胱甘肽 18-AA、 白蛋白 沐舒坦 抗结核药 异烟肼 利福平 盐酸乙胺丁醇 甲钴胺 贝飞达 康怡、拜新同 倍他乐克 酚妥拉明 缬沙坦（代文） 激素 营养神经 调节肠道菌群 降压药 地米 脱水 护肾药 活血 力邦喜通 疏血通 退热 消炎痛栓 甘露醇 血压趋势图 日期 项目 27/3 29/3 30/3 4/1 4/2 4/3 4/5 4/6 4/7 白蛋白 g/L 38 45.6 41.7 35.1 36 36.6 45.3 胆碱酯酶U/L 3974 5420 3793 143 3656 2828 2746 前白蛋白 g/L 199 310 177 144 110 117 尿酸 umol/L 208 180 132 140 不饱和铁结合力umol/L 25.9 25.3 18.9 15.6 血沉 mm/h 55.2 51.3 46.6 护理问题 知识缺乏 活动无耐力 有皮肤完整 性受损 的危险 焦虑 护理措施 知 识 缺 乏 1 2 3 4 5 向患者解释相关疾病知识 详细向患者进行康复锻炼健康宣教 提供安静、没有干扰的学习环境 用通俗、易懂的语言 选择合适的时间进行宣教