镜像右位心“急空性前壁心肌梗死”一例.ppt

广义右位心是指心脏的主要部分及心尖部在胸腔的右侧, 按解剖部位不同,右位心可分为3种类型:镜像右位心、右旋心和心脏右移。 心脏右移。。。 右旋心：心房位置正常，房室环下方心室发生转位，心脏轴线指向右前下，多伴有心脏结构畸形。 镜像右位心：心脏在胚胎发育过程中转位与正常相反，右房、右室在左房、左室左前方，腔静脉在脊柱左侧而主动脉弓在右侧，大部分伴有内脏转位。 * 窦性心律不齐，V1-V4导联ST段明显抬高 * 肢体导联提示左前分支传导阻滞，电轴左偏 期间还有阵发性房颤，短串室速出血，这里就不赘诉了 这里要说明是右位心心电图的接法。因为心脏呈镜像，因而肢体导联应左右手反接，胸前导联V1、V2互换，连接V3R-V6R，这样连接的心电图将类似于正常左位心心电图，易于分析，尤其有利于心肌梗死的定位诊断，以及罪犯病变的判断。 假如按照常规心电图导联的接法，I、avL导联P、QRS、T均倒置，avR导联P、QRS、T均直立（R、L角色互换），avF不受影响，V1-V6呈rS型，振幅逐渐降低。 * * 正常心脏右冠导管到达窦底后顺时针旋转，将导管向前，向右送至右冠口，而右位心右冠导管到达窦底后需逆时针旋转，将导管向前，向左送至右冠口 * * * 左冠严重钙化，管壁迂曲僵硬，左主干尾部70%狭窄，前降支弥漫性病变，近段最严重处85%狭窄，回旋支细小，弥漫性病变 * 右冠弥漫性钙化，近端全闭，伴血栓形成，认为右冠为罪犯血管，决定行右冠PCI术 * * 抽出大量白色血栓 * 前壁导联ST段明显下降 * 那么，从这个病例我们可以发现，右位心患者有很多不同与正常位置心脏患者的特殊情况，比如。。。。。。 由于右位心易合并其他心脏畸形,或发生血管开口和走行变异，因此右位心的造影和PCI操作有一定难度，一般认为Judkins系列导管行冠脉造影较困难，建议多功能造影导管进行造影检查，但近来不少文献仍顺利应用该系列导管进行造影，甚至用于PCI治疗【6-7】，本例患者亦获得了成功。 因而对于右位心的造影和PCI治疗，选用什么导管，进入哪个冠脉，需要什么体位，一定要做到事先心中有数。 本例患者为右冠急性闭塞的PCI治疗，体位要求相对较低，若是回旋支或者前降支PCI治疗，何种体位靶血管视图最佳，无血管重叠或缩短，必须在事先推演，术时脑中有清晰的判断 * 左右手反接、V1、V2互换和描记右胸导联波形以后，常规心电图对心梗的诊断及定位,同样亦适用于右位心心梗。但本例患者心电图发现V1-V4导联ST段明显抬高，提示前壁心肌梗死，术前所有术者均认为罪犯血管为前降支，但术中发现右冠全闭，可见局部血栓形成，血管开通后V1-V4导联ST段明显回落，证实了右冠为罪犯血管，这与一般意义上从心电图推测罪犯血管的假设完全不同。 * 绍兴市中心医院 心血管内科 沈剑耀 病史 女，66岁 主诉：突发胸闷、意识不清1小时 查体（一） 意识不清，肢体冰冷、紫绀，瞳孔散大，光反应迟钝 血压78/45mmHg，呼吸低弱，约10-12次/分，血氧饱和度75%左右 查体（二） 双肺呼吸音低，闻及干湿罗音 心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间外侧2cm处，心律不齐，心音低弱，心率98bpm 镜像右位心 既往史 胸片 心电图（一） 心电图（二） 诊断 冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 镜像右位心 治疗 气管插管，呼吸机 多巴胺 胺碘酮 替罗非班 冠脉造影 冠脉造影 冠脉造影 LAO30° RAO45° 冠脉造影 抽吸后 2.0*15 balloon 2.75*18 Firebird 最后 术后心电图 小结 心电图特殊连接方法 造影技巧和投照体位 造影和PCI操作困难 Placeholder for your own sub headline 可能原因（一） 前降支分布范围较广，分支丰富，下壁由前降支供血，因而下壁导联心肌缺血改变不明显； 可能原因（二） 心电图提示完全性右束支传导阻滞及左后分支传导阻滞，使得下壁导联ST段抬高受影响； 可能原因（三） 合并右室心肌梗死，且根据V1-V6导联QRS波递增表现，存在心脏逆钟向转位，使得V1-V4导联ST段抬高。 1小时前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，随即出现面色苍白，紫绀，大汗，呼之不应，很快呼吸心跳停止，因患者当时在当地医院住院治疗，立即给予床边人工心肺复苏，床边心电图提示室颤，经反复除颤4次后患者心跳、自主呼吸逐渐恢复，急诊由120送至我院。 * 1小时前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，随即出现面色苍白，紫绀，大汗，呼之不应，很快呼吸心