抗心律失常药的致塑心律失常作用.pptVIP

抗心律失常药的 致心律失常作用 抗心律失常药的致心律失常作用( Proarrhythmia) 治疗剂量药物导致： 诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(Torsades de Pointes, TdP ) 原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重） 发生率:5.6-37% AAD致心律失常作用的机制 促折返形成 减慢了传导速度,而对ERP无影响 促心电学不均一性增加 不均一地延长了各层心肌的ADP 促自律性增加 破坏了细胞内钙平衡导致EAD\DAD 医疗事故鉴定 59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天 血压增高12年 B超：胆总管结石梗阻 处理：ERCP，胆管引流，择期取石 结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。 3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙: 150mgIV+150mgIV +600mg VD 反复室速，24h内进行电复律19次?心源性休克死亡 尖端扭转性室速（TDP） AAD诱发TdP的机理 AAD致TdP作用的防治 AAD致TdP危险性评价 增加AAD诱发TdP的因素 QT间期与QT离散度 衰竭、肥大和缺血心肌细胞的电重构 心衰和肥大心肌细胞电重构特征 药物致TdP的处理 1.补充钾镁： 补钾?↓复极离散度 补镁?阻滞L型Ca通道,防止EAD 2.提高心率： 异丙肾或/和心脏起搏. 异丙肾除提高心率外,还可激活Iks而缩短QT间期并降低复极离散度. 阿托品？ 负责任的心内科医生 不是能开抗心律失常药, 而是能告诉病人不必服用抗心律失常药 * * 心律失常抑制试验Cardiac Arrythmia Suppression Trial ————————————————— 氟(英)卡胺 安慰剂 (n=730） (n=725) __________________________________ 平均治疗天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 总死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _____________________________ Dr. Wyse 陈旧性心肌梗死+频发室搏（?30次/h） 陈旧心梗合并EF?0.35和nsVT，5年死亡率高达50% 心脏骤停 AAD 心衰 抗心律失常药死亡率增加的原因 负性肌力作用 致心律失常作用 Na IKr Ca++ IKs Na IKr Ca++ IKs I类AAD 环尾 环头 可激动间隙 Na通道阻滞剂引起持续慢室速 Coromilas J et al. Circulation. 1995;91:2245-2263 Flecainide Na通道阻滞剂减慢传导速度，但对ERP影响小?折返波震面更难与仍处在不应期的组织相会，折返不能终止。 Na通道阻滞剂加快房扑心室率 心律平延缓房内传导，减慢房扑频率，使更多的房性激动通过房室结下传心室，引起1:1房室传导而加快心室率 房扑2:1 房扑1:1 房扑3-4:1 先后2次心律平140mg静推 心悸、胸闷 晕厥 无心悸、胸闷 胺碘酮150mg静推 III类AAD致TdP作用 一级甲等医疗事故？ 多点激动 频率相当 同时激动 Torsade de pointes : Re-entry or focal activity? Br Heart J 1982; 48: 213-6 ＋ Sanguinetti: 1997 P T QRS QT QT III类AAD致心律失常作用 凡延长QT间期的AAD都有致TDP作用？ RonT 86mV 87mV 91mV 膜电位 1.99 222ms 182 外膜 1.83 215ms 195 内膜 0.92 311ms 565 M细胞 尾电流密度 APD90 2000ms Vmax M细胞 M细胞占犬心室肌40％ M细胞的Ikr与外膜层和内膜层 细胞相似，但Iks电流只及外膜层和内膜层细胞的一半 Liu DW, Antzelevitch C Circulation Research. 1995;76:351-365 M细胞 选择性IKr阻滞剂如sotalol, ibutilide等可引起APD不均匀