年校验整改报告.docVIP

自治区卫生和计划生育委员会行政审批办公室： 由自治区卫计委组织的医疗机构校验现场审查专家评 审组于年月日对我院进行了现场校验，针对开展的工作从四 大项内容22条标准逐一进行了现场评审，在肯定亮点工作 的同时，指出了存在的问题和不足。我院高度重视、积极响 应，针对指出的问题逐一进行认真分析，积极落实整改，制 订了整改工作实施方案，成立由院长任组长的整改小组，召 开全院中层干部会议，亲自督促整改。现将具体整改情况汇 报如下： 一、向全院通报了存在的问题，对相应负责人进行了约 谈和通报批评 医院召开中层干部会议，就此次现场校验中存在的医院 科室设置不规范、口腔科院感控制差、个别科室病历书写签 字不及时、部分医护人员核心制度掌握不到位、个别处方药 物用法不规范、产科剖腹产手术指针把握不严、用药不规范 等问题及时进行通报，对普外科、产科、口腔科、检验科、 血透室等科室负责人进行约谈，重点对口腔科、检验科、产 科负责人近期工作进行了通报批评。 二 针对问题开展了全院性强化培训 针对此次校验中暴露出的问题及医院日常督导发现的 问题，医院组织全院职工重点针对院感防控、病历（处方） 书写规范、核心制度落实、抗菌药物使用指导原则、依法执 业、行业建设等方面的相关内容进行了强化培训，并对培训 效果进行了现场考核，达标率为98%。 三、对暴露出的问题安排限期整改（时间从月 日至月 日实施了一周时间全面整改）。 《一》重新规划了科室设置 结合我院目前实际工作开展情况，将我院科室重新设置 如下： 1、临床一级科室：设置为麻醉科、眼科、耳鼻喉科、 重症医学科、康复医学科、急诊医学科、传染科。 2、临床二级科室：儿科设置为普儿科和新生儿科两个 专业科室；妇产科设置为妇科和产科两个专业科室；内科设 置为呼吸内科、神经内科、心血管内科、消化内科、肾内科 （含血液透析）五个专业科室，考虑内分泌疾病和营养代谢 性疾病、血液系统疾病、风湿性疾病等没有专业科室，特申 请增加综合内科专业科室；外科设置骨科、普外科、泌尿外 科、神经外科四个专业科室；中医科设置中医内科、中医针 灸、中医推拿三个专业组。 3、门诊科室：设置为儿科、呼吸内科、消化内科、心 血管内科、神经内科、传染科、康复科、骨科、眼科、泌尿 外科、神经外科、妇科、产科、肾内科、中医科、急诊科、 口腔科、预防保健科、皮肤科；增设体检科、疼痛科、计划 生育、优生学、生殖健康与不孕症、结核病科、精神科、公 共卫生科等门诊。 医技科室：设置为检验科、医学影像科、病理科、 药剂科、理疗科、消毒供应室、病案室、血库、手术室。 医学检验科设置为临床体液、血液专业、临床微 生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业组; 医学影像科设置为X线诊断专业、CT诊断专业、 磁共振成像诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电 诊断专业、神经肌肉电图专业。 《二》加强了科室医疗质量管理和强化了制度方案的培 训，加大了检查力度。 仁制度及诊疗方案落实方面 根据医疗核心制度规定，医教科从月 日一月 日对所有手术患者术前术后方式、手术安全核查工作进行了 督导检查，除专家组发现的问题外，再无发现核心制度落实 不到的病历，要求手术科室医护人员术前、术后对患者进行 认真细致访视并作详细记录、认真进行手术安全核查，并详 细认真及时填写手术安全核查表。 针对产科剖腹产手术指针把关不严、输血制度掌 握不全面等问题，于月 日一月 日医院分批对各手术科室 进行了《临床诊疗指南》《临床输血指南》及科室自己制定 的本科室常见病《诊疗规范》培训，再次强化了每位医师熟 悉掌握各种疾病手术指针及输血指针，减少纠纷、保障医疗 安全。 针对胃镜室氧气筒过期、湿化瓶应消毒清洁干置 备用情况、胃镜用药不规范存放问题，于4月19日药械科 当即对胃镜室过期氧气筒进行了更换，规范了药品存放，并 对临床氧气筒使用率不高的放射科、CT室、B超室、检验科、 门诊部等科室进行了检查，均无发现此类现象。 2、运行病历方面 质控科于月 日通过信息系统对所有住院患者病 历(773例)进行了审核，对发现的6份病程记录、签字不 及时科室负责人及医师进行了约谈按病历书写规范进行了 处罚。 针对检验报告粘贴单粘贴不规范问题，从4月23 日起在全院统一使用检验报告粘贴单，特别对心电图的报 告，必须用规范的模式进行报告，从根本上杜绝检验报告单 粘贴不规范现象。 质控科及时再次下发通知，即4月19日起病历中 所有签字必须使用蓝黑色墨水笔(含住院证)，上级医师签 字使用红色墨水笔，并对病案首页的填写按照专家组要求进 行了重新规定，并将此项工作纳入日常考核。 病案室严格按照终末病历排序规范对每日归档病 历排序，对病案扫描工作人员拆封扫描后病历进行再次检 查，确保每份归档病历排序正确。 3、合理用药、处方