安全生产许可证申请表2.docVIP

附表1 甘肃省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表 企业名称 企业注册所在地 兰州市城关区张掖路137号1-9-908 申请人姓名 张惠战 身份证件号 申请时间 1975年 7 月 _H 申请类别首次申请［］延期申请［ 甘肃省建设厅制 填写说明 1、 本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写， 内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见 并盖企业公章。 2、 封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢 笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的 方括号内打勾。 3、 “基本情况”部分，“专业”、‘学历”栏中应填写符合考 核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件 类型”首次申请的在身份证前打“ V ”，申请延期的在“考核合 格证书”前打“V”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建 筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。 4、 “工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写, “工作简历” 一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚 情况”填写主要为事故处罚情况。 5、 “证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基本情况 姓名 张惠战 性别男 出生日期 1975.7 昭 八.、 片 证件号证件类型 □身份证 □考核合格证书 人员 类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员 参加考试时间 考试成绩 所在企业名称 廿肃标顶建筑安装有限公司 企业联系电话资质等级 通讯地址 兰州市城关区张掖路137号1-9-908 邮政编码 7350000 电子邮箱 毕业院校 兰州城市建设学校 毕业时间 1996. 7 专业 给水于排水 职称 学 历 本科 学位 执业资格 参加工作时间 1998.6 累计从事安全生产 管理工作年限 15 接受安全教育、 培训及考核情况 书用况 证使情  工作简历 序号 rm- 理 经 目 项 受表彰情况 受处罚情况 审核意见表 申请人所在企业审核意见 （盖章） 负责人（签字）： 年 月 口 甘肃省建筑施工企业三类人员安全生产考核领导小组审查意见 （盖章） 负责人（签字）： 年 月 口 省建设厅审核意见 （盖章） 负责人（签字）： 年 月口