重症急性胰腺炎诊治认识和体会.pptVIP

SAP的治疗 重症监护 液体复苏 氧疗 祛除病因 早期肠道营养 MOST SAP局部并发症的治疗 监护 生命体征 CVP 腹内压 HCT 血气 CRP 血钙 液体复苏 及时 积极 充分 液体类型：胶体、晶体 比例 速度 氧疗 氧气很便宜，不要吝惜！ 氧气很重要，不要凑合！ 实施 鼻导管、面罩、储氧气囊面罩 无创加压通气、机械通气 目标：PaO2 80mmHg 祛除病因 高血脂 五联疗法 胆源性 ERCP+EST LC 急性胆源性胰腺炎 发生机制 Lab test ALT 3 X ULM（PPV＝95％） AST、ALP、γ-GT、胆红素↑ 胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素 高危 低危 胆囊管直径 5 mm 细 结石数量 20个 少 结石大小 5 mm 大 Taylor TV et al. BMJ 1987 Armstrong CP et al. Br J Surg 1985 Sugiyama M et al. GIE 2004 结石大小与胰腺炎严重程度无关！ 微结石 2～3 mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶 复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因 检测方法：ERCP 取材 2000 rpm 10 min 37.5?C 胆管结石的内镜治疗 早期肠内营养 时机：早（3～5天），个体化 实施： 设施：空肠管、营养泵 置管：盲插、X线引导、内镜放置 成份：预消化 注意事项：“三度” 药物治疗 抑酶制剂 加贝脂（gabexate mesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率 抗胰腺分泌药物 生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致 血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant） 小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用 AP－迄今尚无一种公认的特效治疗药物 SAP全身并发症的处理 SIRS 有以下2项： 　体温＞38℃或＜36℃ 　心率＞90次／分 　呼吸频率＞20次／分 　PaCO2＜12000或＜4000／mm2 　幼稚粒细胞＞10% MODS SIRS 有至少一个重要脏器功能衰竭： ARDS 急性肾功能衰竭 低血压（平均动脉压＜60mmHg） DIC 急性肾上腺皮质功能不全 急性肝炎 代谢性脑病 肠麻痹 SIRS→MODS 持续血液净化 开始时机: 治疗时间: 停用指征: 滤器滤膜:生物相容性好、吸附能力高、超滤系数大:清除IL-1等能力顺序:(聚丙烯腈膜（PAN）醋酸纤维膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kg·h 腹腔灌洗 ARDS ARDS治疗－气管插管＋机械通气 　　　　　　潮气量应＜10ml/kg 　　　　　　最高吸气压应＜35cmH2O 　　　　　　最好为PEEP 原发性 肺损伤 或SIRS ARDS－肺泡内充满炎性渗出物→影响气体交换 急性肾衰 诊断指标 血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50% 肌酐清除率减低＞50% 需要透析治疗 AP 低血压 低血常量 肾灌注↓ 肾小管坏死 急性肾衰 急性液体积聚 自发吸收 假性囊肿 内引流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术） SAP局部并发症 －胰周积液的处理 PPC 治疗方法 外科手术 经皮引流 内镜引流 ERCP途径：与胰管相通 经十二指肠乳头引流 EUS途径：与胰管不通 经胃壁透壁引流 脓肿≠坏死组织感染 外科手术 or 腹腔镜介入 微创技术 EUS引导下鼻脓腔外引流 支架内引流 经皮引流 SAP局部并发症 －胰腺脓肿的处理 胰腺坏死 无菌性坏死 继续保守治疗 感染性坏死 （FNA阳性或有积气） 手术清除坏死组织±胆囊切除术 剖腹手术，腹腔镜／经皮引流 SAP局部并发症 －胰腺坏死的处理 小结 是急性胰腺炎吗？ 是重症急性胰腺炎吗？ 胰腺炎的病因是什么？ 有全身和局部并发症吗？ 典型腹痛+血清酶学？ 中转ICU？ ERCP+LC？降脂？ MOST？局部干预？ 早期诊断和甄别最关键 早期充分有效液体复苏和氧疗最有效 多学科协作MDT最需要 救治队伍责任心最重要，认识水平最根本 * * * * Slide 157 Gallstones: risks for pancreatitis The risk of developing gallstone pancreatitis is affected by characteristics of the stones and anatomy. Thus, risk increases with a larger cystic duct, increasing stone number and sm