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晋江市医院 崇德 精医 博爱 奉献 ARDS机械通气治疗 ICU 陈香香 2017.11.28 崇德 精医 博爱 奉献 定义 ?急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外 的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 ?急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。? ?机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。? 崇德 精医 博爱 奉献 肺炎 肺外脓毒症 胃内容物的吸入 大面积创伤 肺挫裂伤 胰腺炎 吸入引起的损伤 危险因素 严重烧伤 非心源性休克 药物过量 大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水 崇德 精医 博爱 奉献 机械通气的应用指征 FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg; 虽然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3; 虽然PaO2＞60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者 崇德 精医 博爱 奉献 通气模式的选择 完全支持通气模式:CMV 部分支持通气模式：如SIMV、PSV、CPAP 部分支持通气的优越性： 防止呼吸肌萎缩 呼吸机易于和自主呼吸协调 对血流动力学的影响较小 气压伤发生率低 通气不足或过度的发生机会和程度较少 易于逐渐过渡到撤机 崇德 精医 博爱 奉献 通气模式的选择 压力目标通气模式:如PCV、PSV等 容积目标通气模式:如VCV、IMV等 压力目标通气的优越性： 改善气体分布和V/Q比值 增加人机协调 降低气道峰压 崇德 精医 博爱 奉献 通气参数的调节（一） 吸氧浓度(FiO2） 目标SaO2:90%以上 FiO2:60%以下 目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度 PEEP的生理意义 使萎陷的肺泡复张 使肺泡内压增加 促进肺泡表面活性物质生成 减少肺损伤 肺泡过度扩张致VILI的发生 过高PEEP可能使心输出量下降 崇德 精医 博爱 奉献 通气参数的调节（二） 潮气量 PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼顾。 目前推荐以呼吸静态压力－容积曲线（P－V曲线）指导两者的调节。 P－V曲线 FRC COPD Asthma N ALI/ARDS UIP LIP PEEPi P V PEEP的选择 等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O) 8～12cmH2O(或10～15cmH2O) PEEP的选择 肺复张之后最初将PEEP设置为10 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO2 90 – 95% 每20–30分钟降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降 氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于8 – 15 cmH2O之间 * PEEP的选择 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24 FiO2 PEEP 根据氧浓度（FiO2)选择PEEP的方法 PEEP的选择 * 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 ARDS呼吸生理学特点 呼吸中枢兴奋性改变 表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸 性碱中毒 氧耗-氧供病理性依赖 局部代偿机制耗竭 ARDS的呼吸支持治疗 * 无创 机械通气 常规氧疗 CRRT ECMO 有创 机械通气 氧疗的方式 * 鼻导管 文丘里面罩 简单面罩 非重吸式面罩 氧 疗 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段； 氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg； ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 * 无创机械通气(NIV) * 非机械 通气 无创 机械通气 有创 机械通气 无创机械通气在不同疾病中的推荐级别 * 基础疾病 依据级别 建议 COPD A 推荐 哮喘 C 选用 辅助拔管（COPD) A 指南 心源性肺水肿 A 推荐 肺炎 C 选用 ALI/ARD