心绞痛的菜合理用药.ppt

第四章 第二节 心绞痛合理用药 【心绞痛】 心绞痛（amgina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 【心绞痛病因】 1、冠状动脉粥样硬化： 血脂异常：LDL/TG/VLDL/apoB↑； HDL/ apoA↓； 高血压； 年龄； 遗传。 2、冠状动脉痉挛等。 【心绞痛分类】 稳定型心绞痛：最常见，劳累或激动时发作，冠脉多有固定狭窄。 变异型心绞痛：较少，多在休息时或夜间发作，多为冠脉痉挛所致。 不稳定型心绞痛：发作频繁，轻体力劳动或激动均可诱发，介于心绞痛和心肌梗死之间的症状。 【心绞痛发病机制】 冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧，即产生心绞痛。 正常情况下，冠状循环有很大储备能力：剧烈活动时冠脉扩张，血流增加 6-7倍。 动脉硬化致冠脉狭窄时，血流量减少，对心肌供血量比较固定：如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状－ －稳定型心绞痛 【心绞痛发作诱因】 【心绞痛疼痛机制】 缺血缺氧时，心肌内积聚过多的酸性代谢产物（乳酸、磷酸、丙酮酸等）或多肽类物质； 刺激心脏自主神经的传入未梢，经神经传至大脑，产生痛觉； 反映在胸骨后及两臂前内侧与小指，尤其是左侧。 稳定型心绞痛（Stable Angina） 1、发作时治疗 休息； 硝酸酯类药物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服。 预后：平均年死亡率约为2-3%，非致死心梗发生率约2-3%。 2、缓解期治疗： 治疗诱发心绞痛的伴随疾病：贫血、甲亢、发热、感染、心动过速； 控制动脉粥样硬化其他危险因素； 硝酸酯类：消心痛、长效硝酸甘油，单硝酸异山酯（无首过效应，每天一次，不易耐药—依姆多）； β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。注意禁忌症，不宜突然停药； 钙拮抗剂：硝苯吡啶类。 不稳定型心绞痛（Unstable angina） 1、休息：卧床、易消化食物、大便通畅； 2、监护： ECG-发现心肌缺血和心律失常； 3、给氧：保持血氧饱和度90%； 4、抗缺血治疗：1)硝酸酯类: 硝酸甘油，舌下0.5mg/次；静滴，开始-5ug/分，维持-10-30ug/分； 消心痛,口服,10-40mg/次；　 吗啡：静注1-5mg/次，30分钟可重复（症状不缓解、心衰、焦虑）； β阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注（高危）； 钙拮抗剂：缺血频发及忌用β阻滞剂者可选用非硝苯吡啶类钙拮抗剂；硝酸酯类及β阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙拮抗剂。 变异型心绞痛 1、一般治疗 ：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，低右、糖盐水等，监护； 2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。SBP不应90mmHg，心率不应50次/分。然后改为口服，注意耐药现象； 3、钙拮抗药：必要时； 4、吗啡：镇痛； 5、阿司匹林：小剂量，第一次应嚼服； 6、阿托品：在用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压或使用吗啡后恶心、呕吐时。0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次； 7、溶栓治疗：必要时。 第三部分 治疗心绞痛的主要药物 一、硝酸酯类和亚硝酸酯类 【药物】 1. 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等； 2. 亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯。 【治疗心绞痛的机制】 1. 扩张血管，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量下降； 2. 扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动； 3. 改善冠脉侧枝循环，增加缺血区血流量。 【临床应用与评价】 与β受体阻断药、钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心衰的危险。 【药物剂量与用法】 1.硝酸甘油：常用剂量：0.3－0.6mg，舌下含服，1－2min起效，维持0.5h; 2.硝酸异山梨醇酯: 5－10mg，舌下含服，2－5min起效，维持2-3h ； 3.亚硝酸异戊酯:0.2ml/支，手帕包裹敲碎，鼻吸，10－15s起效，维持数分钟。 二、钙通道阻滞药 【药物】 1.二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等； 2.其他：维拉帕米、地尔硫卓 【抗心绞痛机制】 1. 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，降低心肌耗氧量； 2. 通过阻滞窦房结慢反应细胞Ca2+内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低； 3. 通过阻滞血管平滑肌细胞Ca2+内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降； 4. 冠脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 【临床应用与评价】 1. 伴心衰者，禁用钙拮抗药； 2.血压较低，硝苯地平可引起低血压进一步恶化； 3.房性心