急危重症护 理学危重症患者常见并发症监测与预防1.pptx

危重症患者 常见并发症 监测与预防;;内 容;第一节 呼吸机相关性肺炎;流行病学;依发病时间，VAP分为早发和晚发;VAP的发病机制;中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018年版);呼吸机相关肺炎患者的评估;呼吸机相关肺炎患者的评估;呼吸机相关肺炎患者的评估;呼吸机相关肺炎患者的评估;呼吸机相关肺炎患者的评估;呼吸机相关肺炎患者的评估 －－胸部X线影像;呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查;肺泡灌洗BAL;气道分泌物涂片检查;呼吸机相关肺炎患者的评估 －－微生物学检查;活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。但难推广。 血培养：诊断菌血症的金标准，对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。 胸腔积液的培养：研究尚少。 ;感染的生物标志物;呼吸机相关肺炎患者的评估 －－呼吸机相关肺炎的判断;体温； 外周血白细胞计数； 气管分泌物情况； 氧合指数（PaO2/FiO2）； 胸部X线片示肺部浸润进展； 气管吸出物微生物培养。 ;呼吸机相关肺炎的预防与护理; 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统和机器表面的消毒。1、清洁、消毒呼吸机时，应遵照医疗机构“消毒技术规范”和呼吸机说明书的规定进行。 2、一次性使用的物品不重复使用，以免影响其安全性和有效性。; 1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。; 1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式； 2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。 3、多篇Meta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAP的发病率差异无统计学意义。;4、吸痰装置及更换频率：;指 南 推 荐;附：纤维支气管镜;提 示;1、气管插管路径与鼻窦炎的防治;2、声门下分泌物引流;3、气管内导管套囊的压力：;球囊的材质和形状直接影响球囊的封闭效果及分泌物返流！;指 南 建 议;4、抬高床头使患者保持半坐卧位;指 南 推 荐;附：动 力 床 治 疗;5、肠内营养：;6、控制外源性感染;7、口 腔 卫 生：;呼吸机相关肺炎的预防与护理 —— 三、药物预防;雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防VAP的一项措施。 但2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP的发病率。;2、静脉使用抗菌药物： 3项RCT表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率。 故机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。;3、选择性消化道去污染（selective digestive tract decontamination，SDD）选择性口咽部去污染（selectiveoropharyngeal decontamination，SOD）： SDD是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。 SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。;现有的RCT研究结果提示， SDD/SOD可降低VAP的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用。 2009年的一项高质量RCT研究共纳入机械通气患者5000余例比较SDD/SOD对VAP发病率的影响，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9%。 该研究的另一项分析表明，患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌的定植率也明显降低。;集束化方案（ventilator care bundles，VCB）最早由美国健康促进研究所（lnstitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，IHI的VCB主要包括以下4点：;VCB的每项内容均是基于改善机械通气患者预后的证据得出的。随着研究的深入，会有新的措施因可降低V