周荣斌-容量复苏进展.pptVIP

容量复苏的进展 概述 低血容量指的是细胞外液容量的减少，主要是指有效循环血容量减少。容量复苏的 根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效心输出量和器官的血流灌注。容量复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。容量复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS)，甚至死亡。 低血容量的病因 低血容量分为绝对和相对血容量不足 绝对血容量不足指细胞外液的实际丢失量 - 创伤、烧伤、外科手术等导致的失血失液 相对血容量不足指体液分布不均所导致的有效循 环血容量减少 - 重症急性胰腺炎、脓毒血症等 低血容量的评估-血容量的检测 低血容量诊断的金标准是血容量的直接检测，原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。 临床上绝大多数紧急治疗实施之前，这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外，采用该方法准确评估血容量，需要在标记物分布到血循环外之前就得出结果。 采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法，但检测技术还不完全成熟，尚不能应用于临床。 低血容量的评估 主要依靠 病史、症状、体格检查 有创血流动力学指标 无创血流动力学指标 低血容量评估-监测 低血容量评估 必须重视血流动力学的综合评估 任何一种监测方法所得到的数值都是相对的 单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态 实施综合评估时应注意： - 结合症状、体征综合判断 - 分析数值的动态变化 - 多项指标的综合评估  低血容量评估-组织灌注指标 目前心脏前后负荷、心肌收缩力的间接测定常作为指导液体复苏的准确指标，从而达到氧的供需平衡。 -SvO2 -动脉血乳酸 -碱缺乏 -胃粘膜内pH值 以上指标的监测与评估具有较大的临床意义 低血容量评估-组织灌注指标 SvO2 - 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳态的可靠指标 - 可作为低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标，动 态监测有较大意义 - 尚缺乏有力的循证医学证据 低血容量评估-组织灌注指标 动脉血乳酸 - 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一， 其增高常比其他的休克征象出现早 - 持续动态的监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、 指导液体复苏及预后评估有重要意义 - 创伤后失血性休克患者血乳酸水平及高乳酸持续时间与 器官功能障碍的程度及死亡率相关 低血容量评估-组织灌注指标 碱缺失(BE) - BE可间接反映血乳酸的水平 - 休克导致组织供血不足时BE下降，提示乳酸血症的存在 - BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法 低血容量评估-组织灌注指标 胃粘膜内pH值 - 胃黏膜是休克时出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一 - 胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位 - 能够反映全身组织的氧合状态 对评价胃肠道黏膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值 低血容量的评估-组织灌注测定 组织氧合水平　 - 对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况 - 组织氧合水平是一项非常有前途的参数，创伤最小，具 有吸引力 - 所有的方法均与氧转运指数相关，把它作为金标准需更 多的研究  液体复苏时机 出血性休克 - 少于30min的院前转运患者，最好的策略是控 制出血，尽快转运 - 对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg以保证 重要脏器的基本灌注，并尽快止血 - 出血控制后进行积极容量复苏 液体复苏时机 合并颅脑损伤的多发伤患者宜早期输液以维持收缩压＞90mmHg（或平均动脉压＞60mmHg） 老年人、高血压及脓毒症休克应尽快进行积极容量复苏 液体复苏终点 一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体复苏， 6h内达到复苏目标（目标导向性治疗，EGDT）：CVP8～12 mmHg；平均动脉压（MAP）＞65mmHg；尿量＞0.5 ml/kg/h；中心静