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套细胞淋巴瘤诊治思考 吴晖 福建省肿瘤医院淋巴瘤科 NHL分类的发展 临床医学- 临床医学-形态学 临床医学-形态学- 形态学 - 免疫学结合 免疫学-分子生物学 Rappaport 分类 LukesCollins分类 REAL分类 工作分类 Kiel 分类 WHO 分类 套细胞淋巴瘤 大部分为小B细胞淋巴瘤，过去常被诊断为弥漫小裂细胞型，少数为中、大B细胞淋巴瘤(母细胞变异型） 免疫组化：CD20（+）、CD5（+）、Cyclin D1（+）或FISH检测t(11;14)（+）；CD43（+）、CD23（-）、CD10（-） 若CD5（-）或CD23（+）应做Cyclin D1染色或FISH检测t(11;14) HBV再激活 慢性HBV感染患者合并肿瘤时,接受细胞毒性或免疫抑制剂治疗期间或紧随其后发生的HBV复制(HBV DNA升高10倍以上) 并排除其他感染 恶性肿瘤HBV再激活机制 应用细胞毒药物及免疫抑制剂后 抑制了控制HBV复制的免疫机制 导致病毒在肝细胞内大量复制 恶性肿瘤病情得到控制后,免疫功能逐渐恢复 细胞毒性T淋巴细胞杀伤感染乙肝病毒的肝细胞 大量肝细胞破坏，从而发生急性肝炎甚至暴发性肝炎 易引发HBV再激活的抗肿瘤药物大致可分为2类 传统的细胞毒性药物，其中皮质类固醇和蒽环类药物与病毒再激活的相关性最为显著 与抗B、T细胞单克隆抗体治疗相关的生物制剂 30例HBV/淋巴瘤患者被随机分组： 预防用药：化疗前1周服用拉米夫定，直至化疗后6周 早期治疗：当?[HBV DNA]pl1 log时开始服用拉米夫定，直至化疗后6周 治疗HBV病毒负荷升高与初级预防相比 HBV再激活：8 (53%) vs 0 急性肝炎：7 (47%) vs 0 接受预防治疗组患者的肿瘤临床结果也获得改善 2005年《慢性乙型肝炎防治指南》 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂?(特别是肾上腺糖皮质激素)?治疗的HBsAg?阳性者，即使HBV?DNA?阴性和ALT?正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg? 化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷?(酸)?类似物。 核苷?(酸)?类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。 HBsAg阴性HBcAb阳性患者乙肝病毒激活 HBsAg阴性HBcAb阳性表明既往感染过乙肝，也可见于接种过乙肝疫苗 基础研究发现血液中已清除了乙肝表面抗原，但在肝细胞和外周血单核细胞中会长期存在少量病毒复制 已有一些病例报告HBsAg阴性HBcAb阳性NHL患者接受化学免疫治疗后发生乙肝病毒再激活，甚至发生暴发性肝炎而死亡 一项回顾性研究 104例CD20阳性弥漫大B淋巴瘤，其中46例HBsAg阴性HBcAb阳性 25例接受CHOP化疗，无发生乙肝病毒再激活 21例接受R+CHOP化疗，5例发生乙肝病毒再激活（发生率24%），其中1例发生肝功能衰竭 不良预后因素：男性、HBsAb阴性、利妥昔单抗 结论：建议HBsAg阴性HBcAb阳性患者应密切监测至免疫化疗结束后6个月或预防性应用抗病毒治疗 NHL接受化疗或免疫抑制治疗前乙肝筛查 所有患者应行乙肝两对半检查 HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，应查HBV DNA 抗病毒药物选择 拉米夫定长期应用存在病毒耐药突变问题 文献报道拉米夫定治疗乙肝1年，32%发生病毒耐药突变 预防性用药还可考虑新一代抗病毒药，如阿德福韦酯、恩替卡韦等 新一代抗病毒药尚无预防乙肝病毒再激活的临床证据 核苷（酸）类似物所致常见线粒体疾病 肾小管病：主要见于阿德福韦酯和替诺福韦，与药物剂量相关 肌病：见于替比夫定，亦有拉米夫定个案报告，常表现为肌痛、肌无力，肌酸激酶升高超过5倍，此时应停药，多数可恢复，若继续使用，可发生横纹肌溶解综合症（剧烈肌痛、肌肉压痛、肌肉肿胀、肌无力，血清CK超过10倍，尿肌红蛋白1mg/L，常并发乳酸酸中毒和急性肾衰） 周围神经病：主要见于替比夫定与干扰素联合治疗，亦有见于恩替卡韦引起的个案报告 乳酸酸中毒：见于个案报告 小结 套细胞淋巴瘤是一种小B细胞淋巴瘤，少数母细胞变异型为中、大B细胞 免疫组化：CD20+、CD5+、D1+、CD23-、CD10- 染色体t（11；14）异常常见 目前认为此病表现为惰性淋巴瘤的治疗反应，侵袭性淋巴瘤病程，且为不可“治愈” 抗肿瘤治疗需根据患者具体情况，如年龄、分期、一般情况、疾病发展速度、并发症、经济情况等进行个体化治疗