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— PAGE 2 — — PAGE 1 — 污染源自动监控设施登记备案表 排污单位（盖章）： 备案时间： 表1 排污单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 生产经营场所地址 邮编 联系人 联系电话 表2 运行单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 生产经营场所地址 邮编 联系人 联系电话 是否为本市环境监测 社会化服务备案机构 表3 废水排放口基本情况 排放口名称 排放口编号 排放口位置 （总排放口/车间排放口） 排放方式 （纳管/直排） 排放去向 堰槽类型 测流段长度（米） 喉道宽度（米） 管径（厘米） 采样位置 输送距离（米） 是否连续排放 排水量（吨/天） 单次排放时间（小时） 日累计排放时间（小时） 主要污染物 特征污染物 是否安装流量计 是否安装在线监测设备 在线监测因子 表4 废水自动监控设施基本情况 设备名称 设备出厂编号 生产商 代理商 生产许可证编号 环保产品认证编号 适用性检测报告 （附复印件） 设备型号 通过验收时间 测量项目 测试方法 量程 检出限 试剂名称、浓度、 有效期 加热消解温度 加热消解时间 标准曲线参数 转换系数 其他 — PAGE 6 — — PAGE 7 — 表5 水质自动采样系统基本情况 设备名称 设备型号 设备出厂编号 生产商 生产许可证编号 是否具备