支气管哮喘-病讨论.ppt

病例讨论 宁德市医院呼吸内科 邓新宇 病史 女性，45岁，宁德人，从事财会工作。 主诉：反复发作性气喘1年，再发20天。 发作特点： 夜间多发，伴胸闷、干咳。最初可以自行缓解。院外按支气管哮喘治疗也能缓解。但治疗不规则。 近20天发作频繁，除胸闷、喘息、咳嗽外，伴少量白粘痰，原治疗方案效果不佳。 病史 既往体健。否认食物、药物过敏史。? 出生长于原籍，未到外地久居，无吸烟、饮酒史无养宠物史。 已婚已育，育一子，儿子体健。? 父母健在。兄弟姐妹3人均健康，否认家族中有类似病史。 病史 入院前 20天上述症状再次发作，就诊南京军区福州总医院门诊就诊 总IgE172IU/ml 血清过敏源阴性 血常规：嗜酸性细胞百分比15.44% 肺部CT：右肺上叶小斑片影，考虑炎症；右肺下叶基底段小肺大泡 肺功能：通气功能混合性减退，以阻塞性为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒张试验阳性 病史 左氧氟沙星500mg?qd 孟鲁司特?10mg?qn 西替利嗪?10mg?qd 多索茶碱?0.2?bid 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ） 1吸?bid 喘息稍有改善，但仍反复发作，夜间症状明显。痰为黄白粘痰，不易咳出伴口干，加重喘息。就诊我院，于2013年7月28日门诊拟“支气管哮喘”收住入院。 入院体检 T：36.5℃，P134次/分，R25次/分，BP135/80mmHg，SPO293％（FiO221％） 神志清楚，稍感气急，言语欠流利。口唇无紫绀。双肺呼吸音稍粗，双肺闻及广泛哮鸣音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。 辅助检查 血常规：WBC?11.92×109/l，N?8.53×109/l，Eo?0.45×109/l，Hb?121.0?g/l，PLT?278×109/l 血气分析：ph?7.417，PO2?88.5mmHg，PCO2?39.8?mmHg，BE?0.6?mmol/l（未吸氧） 降钙素原?0.057?ng/ml； 凝血功能、生化8项未见明显异常； 胸部正侧位片：双肺斑片影，考虑炎症 上腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常； 心电图：窦性心动过速，STⅡ、Ⅲ、avf压低。 辅助检查 血沉：34?mm/h ，C反应蛋白?89.07?mg/L 生化全套：GGT?99?IU/L，ALP?223?U/L，ALT?80?U/L，AST?47?U/L，钾?3.38?mmol/l CEA?6.230?ng/ml； 粪常规未见异常 尿常规：隐血?2+?，白细胞酯酶?2+ 痰涂片：革兰阴性杆菌?未检出，革兰阴性球菌?未检出，革兰阳性球菌?检出，未见胞内吞噬菌，未检出真菌，涂片结核菌检查?未检出抗酸杆菌。 心脏彩超：左室舒张功能减退 胸片 肺功能 诊断 支气管哮喘急性发作期 肺炎 治疗 头孢美唑 2.0 ivgtt q12h 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化 bid 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ） 1吸?bid 多索茶碱 0.2 qd ivgtt 西替利嗪 10mg qn 甲基强的松龙 8mg tid 其它氨溴索化痰、补液等治疗 第1-4天 喘息仍明显，夜间呈端坐呼吸。双肺广泛哮鸣音不能消失。 值班期间使用甲强龙40mg iv （每日使用1-2次） 胸部CT CT报告 双肺散在多发片状磨玻璃样密度增高影，考虑炎症，建议治疗后复查， 右肺下叶外基底段小结节影，建议随访复查， 右侧第7后肋陈旧性骨折。 第五天 仍有咳嗽、咳黄白粘痰，伴喘息，夜间发作严重，不能平卧，呈端坐呼吸。 痰培养：正常菌群生长； 血清蛋白电泳、抗核抗体全套未见异常； 支气管镜检查 布地奈德福莫特罗（4.5/160 ）改2吸 bid 加用左氧氟沙星0.6 ivgtt qd 增加每日补液量，静脉1500-2000ml 电子支气管镜 气管支气管管腔中等量黄白粘痰，粘膜轻度充血水肿。考虑炎性气管支气管炎性改变。 于左下叶背段NS 50ml灌洗，收集灌洗液25ml送检。左背段行TBLB。 电子支气管镜 支气管灌洗液涂片：鳞状上皮细胞?10，白细胞?25；革兰阴性杆菌少量，未见胞内吞噬；革兰阴性球菌未检出；革兰阳性球菌少量，未见胞内吞噬；未检出真菌；未检出抗酸杆菌。 支气管灌洗液培养：肺炎克雷伯菌阳性。 支气管灌洗液：结核分支杆菌DNA阴性，非结核分支杆菌DNA阴性。 支气管肺泡灌洗液培养 左背段TBLB病理 （B-133881）：切片示肺泡组织，肺泡上皮细胞增生，灶性伴轻度不典型增生，肺泡壁纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润，肺泡腔有的萎陷，有的肺泡壁断裂、融合、扩张，倾向炎症性病变，请结合临床。PAS染色阴性。 左背段TBLB病理 第七天 喘息好转，夜间可平卧休息。