二季度医院感染管理质量督查情况分析-江苏肿瘤医院.PDF

1、二季度医院感染管理质量督查情况分析 …………………………………2 2、二季度高危科室及使用中消毒液感控监测情况汇总 ……………………5 1、二季度ICU 医院感染目标性监测资料及分析 ①ICU导管相关性血流感染目标性监测结果分析……………………………6 ②ICU导尿管相关性泌尿系感染目标性监测结果分析………………………7 ③ICU呼吸机相关性肺炎目标性监测结果分析………………………………8 2、二季度手术部位感染目标性监测资料及分析 ①胸外科食道手术切口感染目标性监测情况 ………………………………9 ②Ⅰ类手术切口感染目标性监测情况 ………………………………………10 1、检验科微生物室资料 ①二季度临床送检标本汇总表 ………………………………………………11 ②二季度临床送检微生物培养药敏监测情况反馈 …………………………12 2、江苏省肿瘤医院细菌耐药预警公示（药剂科）……………………………13 3、多重耐药菌医院感染目标性监测反馈（医院感染管理科）………………14 1、多重耐药菌医院感染管理制度 ……………………………………………16 2、江苏省肿瘤医院感染管理质量督查表（部分）……………………………18 1 1、各部门按多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者 的防控工作，未发生多重耐药菌感染聚集性事件。 2、全面落实重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的医院感染预防 和控制工作、从而提高了医院感染管理内涵质量。 3、六步洗手法正确率为97%(A等级)。 （一）重点科室、重点环节存在问题 1、手术室：①无菌包外套塑料袋；②卡式炉消毒物品名称未记录。 2、消毒供应中心：①两块包布有小洞，包布边缘有毛絮；②无菌包装载 过密。 3、ICU：①一例术后病人床头抬高15度；②一名工勤人员锐器伤知识回 答不全。 4、急诊室：①一个护士洗手时间不达标；②一个使用过的碘伏瓶未盖 盖。 5、门诊内镜室：①洗好的内镜放置在干燥台，未放储镜柜存放；②取消 毒好的内镜未更换手套。 6、配置中心：①有一级外包装在工作区域内；②医疗废物桶没有盖子。 7、介入科：一瓶开启后的肝素稀释液未注明开启时间。 （二）手卫生规范执行问题 两前三后5时机依从性为70%(B等级)。 （三）医疗废物管理存在问题 1、医疗废物交接单双签名有漏签现象； 2、医疗废物中转站工人上半年未体检； 3、三号楼二楼楼梯间医废未注明病区。 2 （一）重点科室、重点环节 1、手术室：①部分使用频率低的无菌包另加套塑料袋，对无菌包保护意 识显示过度（增加多余环节）；②卡式炉消毒物品名称未记全，不便于安全性 追溯。 2、消毒供应中心：①由于包布损耗较大，为了节省没有及时更换破损的 包布，但破损的包布会减少阻菌率，应增强灭菌效果过程管理；②消毒员无 菌包装载过密是为了增加每锅的灭菌物品，但在灭菌过程中，减少气流的穿 透，从而影响灭菌效果，而影响灭菌质量。 3、ICU：①术后床头太低是管床医务人员没有意识到呼吸机相关性肺炎 （VAP）防控措施落实；②工勤人员对锐器伤知识回答不全是对新进工勤人员 培训不够。 4、急诊室：①护士洗手时间不达标是工作繁忙时洗手比较马虎，建议常 用手消；②使用中的碘伏瓶未盖盖会影响消毒液的有效性，临床应增加使用 中消毒液规范管理。 5、门诊内镜室：①洗好的内镜未及时存放储镜柜，操作者对工作连续性 管理不够；②相关人员取消毒好的内镜未更换手套，缺乏消毒隔离意识。 6、配置中心：有一级外包装在工作区域和医疗废物桶没有盖子，对层流 区域的有效管理意识不强，有可能造成对环境和区域层流空气质量的影响。 7、介入科：一瓶开启后的肝素稀释液未注明开启时间，开启后的溶剂是 有时限性的意识不强，易造成潜在感染的可能。 （二）手卫生规范执行 两前三后5时机依从性为70%（B等级），部分医务人员对手卫生的意识 不强，对手卫生的重要性和必要性认识还不够，护士工作繁忙，来不及洗手 或匆匆洗手，易达不到手卫生效果。 （三）医疗废物管理 1、医疗废物未注明病区和医疗废物交接单双签名有漏签现象，不便于 追踪和追责