医疗器械经营许可申请.pdfVIP

附件1 《医疗器械经营企业许可证》申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 江西省食品药品监督管理局制 — １— 填 表 说 明 1.本表请用A4纸打印填报，填写内容应真实、完整，并对 所填内容的真实性负责。 2.企业在报送申请表时，应将有关证明文件随表上报。 3.申请表一式两份，发证机关一份，申报企业自留一份。 4.其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并整 理成册。 5.隶属单位是指行政隶属或企业所属控股集团。 6.企业性质是指国有、集体、股份制、股份有限责任公司、 股份合作制、联营企业、私营企业、外资及其它等。 7.经营范围中经营品种的表述应为“申请代码+管理类别+类 代号+类代号名称”。如骨板应表述为 “A类：Ⅲ-6846植入材料 和人工器官；玻璃注射器应表述为 “C类：Ⅱ-6815注射穿刺器 械”。 8.凡申请材料需提交复印件的，申请人 （单位）须在复印件 上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期， 加盖单位公章。 9.此表相应栏目不够填写时，企业可另加附页。 10.本表不能漏项、缺项, 没有相应内容,应填 “无”。 — ２— 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 企业性质 邮政编码 注册地址 电 话 仓库地址 电 话 姓 名 办公电话 移动电话 身份证号码 法定代表人 企业负责人 姓 名 年龄 性别 学历 专业 职称 从事医疗器械 管理年限 质量负责人 身份证号码 联系电话 质检 （验证） 人员 身份证号码 联系电话 企业职工总数 质量管理人员数 专业技术人员数 经营场所状况 总面积 经营面积 仓储面积 检验面积 办公面积 2 （m ） 拟 经 营 范 围 — ３— 企 业 人 员 花 名 册 序 性 年 文化 所学 所在 姓 名 职称 职务 号 别 龄 程度 专业