食道裂孔疝诊断和治疗.pptVIP

反胃 突然性及相对被动性； 饱餐，用力或体位改变； 夜间睡眠中不知不觉发生，液体进入喉部可发生咳嗽，甚至窒息。 打嗝 打嗝：进入胃内气体来不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。 打嗝是一非特异性症状，多种疾病均可发生，但多数食管裂孔疝有频繁性打嗝。 食管旁型食道裂孔疝 4th 食管旁型食道裂孔疝临床特点 食管旁疝的临床表现主要是由于机械性影响，患者可以耐受多年，但疝入的胃可压迫后纵隔，食管，肺而出现症状，全胃也可翻转疝入胸腔导致胃扭转，梗阻，而且容易发生胃嵌顿，血运障碍，甚至绞窄坏死，穿孔，与食管裂孔滑动疝不同的是，本病较少发生胃食管反流。 (1)疼痛：可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的肌纤维，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转，绞窄所致，疝入胃牵伸膈脚肌纤维产生的疼痛，多位于剑突部，并在同一平面向背部或肋缘放射，有时可扩散到颈部，颌部，上胸部，左肩部和左手臂，且多在饱餐后发生，疝囊小者往往疼痛较重，而疝囊大者则很少出现剧痛，全胃疝入发生胃扭转，绞窄可致剧烈绞痛。 (2)咽下困难，吞咽障碍：多因大的食管旁疝压迫食管，疝入膈上的胃排空延缓或食管末端扭结所致，食管旁疝发生咽下困难时，食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的，病人常有胸骨后下部的不适和反胃，但并发食管炎者极少。 (3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎，溃疡时可发生上消化道出血，可呕吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可发生严重呕血，全胃疝入发生疝嵌顿，扭转时亦可发生上消化道出血。 (4)巨大食管旁疝 ①反流症状：巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状，少数可并发食管炎，有学者报道一组巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜间误吸症状者占40%，胸骨后烧灼样痛和反流占86%，内镜检查20%的病人有食管炎。 ②心脏，肺和纵隔压迫症状：巨大食管旁疝压迫心脏，肺和纵隔时可以产生心悸，胸闷，阵发性心律失常，心前区紧束感，气急，咳嗽，发绀，呼吸困难，肩颈痛等诸多症状。 ③体征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩诊出不规则的鼓音区与浊音区，饮水后或被振动时，胸部可听到肠鸣音和溅水声。 混合型疝的临床特点 往往兼有以上2型的特点。 食管裂孔疝的治疗 5 ⑴饮食调节：用低脂肪，高蛋白饮食;并应禁酒，烟和咖啡;少量多餐;进食要缓慢，避免饱餐，尤忌睡前饱食。 (2)借助于重力作用，预防反流：多采用半坐位，坐位或竖立位;餐后不宜立即躺下，养成餐后散步的习惯;睡眠时床头垫高15～20cm以上。 (3)避免增加腹压的因素，如弯腰，裤带过紧，便秘，呕吐，咳嗽，肥胖者应减轻体重。 (4)胃动力药物的应用：如西沙必利(cisapride)，多潘立酮(吗丁啉)及甲氧氯普胺等 (5)治疗食管炎：轻、中度食管炎用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(如奥美拉唑，西咪替丁及雷尼替丁等)治疗8～12周，疗效良好;可适当应用抗酸剂或中和胃酸的药物。 (6)监测：定期行钡餐透视检查，食管镜检查及动态检测24hpH值，如经非手术治疗，24h监测pH值4，食管炎症较重，食管下端(高压带)压力显著低于胃压，呕吐症状明显者，应考虑手术。 内科治疗 (1)手术适应证： ①有严重胃食管反流，呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育，经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝; ②并发严重食管炎，溃疡，出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者; ③严重食管狭窄而行扩张术无效者; ④反复出现呼吸道并发症，如反复发生喉炎，咽炎和吸入性肺炎者; ⑤膈疝内胃溃疡，胃出血，胃穿孔者; ⑥食管旁疝，混合性食管裂孔疝或疝囊巨大，反复嵌顿而产生心肺压迫症状者; ⑦反流性食管炎恶变，不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者; ⑧食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急症剖腹探查。 手术治疗 手术方法 ①经胸入路手术：视野显露好，但创伤较大，且对心肺影响较大，适应于食管裂孔开大显著，估计粘连较重，胃扭转以及疝入右侧胸腔者，食管过短者更须采用此入路。 ②经腹入路手术：本术式侵袭小，恢复快，可同时检查腹腔内脏器，处理消化道畸形，且幽门成形和胃底折叠术操作方便，适应于低龄的食管裂孔疝者。 (3)腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术：腹腔镜手术治疗本病的报道愈来愈多，因其手术损伤小，术后恢复快等优点，受到临床的欢迎，在美欧等国家腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术是除腹腔镜胆囊切除术以外较常做的腹腔镜手术，但有上腹手术史者应作为相对禁忌证。 腹腔镜食管裂孔疝修补术 术前准备： a.确定合并胃食管反流及其并发症的情况，如食管和胃钡餐造影，胃镜检查，食管测压和24h食管pH监测。 b.首先要对心、肺功能进行正确的评估，如进行心电图检查，拍摄胸部平片，检查心、肺功能。 c.治疗伴随其他疾病，如治疗肺部感