2012年肝功能衰竭指南.pptVIP

肝功能衰竭的治疗 (6)出血： ①推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂； ②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ)；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门腔静脉分流术。 ③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板；对弥漫性血管内凝血(DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 ④肝功能衰竭患者常合并维生素K缺乏，推荐常规使用维生素K(5～10mg)。 肝功能衰竭的治疗 (7)肝肺综合征： 动脉血氧分压(PaO2)80 mm Hg时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2～4 L／min)，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上 同步呼吸机。 肝功能衰竭的治疗 (二)人工肝支持治疗 1．治疗机制和方法：人工肝支持系统是治疗肝功能衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。 肝功能衰竭的治疗 非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。在临床实践中，血液净化常用方法有血浆置换(PE)、血液／血浆灌流(HP／PP)、血液滤过(HF)、血浆胆红素吸附(PBA)、连续性血液透析滤过(CHDF)等。我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统：PE、血浆置换联合持续血液滤过(PEF)、血浆滤过透析(PED)、血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过(PEAF)。 肝功能衰竭的治疗 临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗： 在药物和毒物相关性的肝功能衰竭应用PBA／PEF／PED／PEAF治疗； 在严重感染所致的肝功能衰竭应用PEF治疗； 在病毒性肝炎肝功能衰竭早期应用PE治疗； 在病毒性肝炎肝功能衰竭中期应用PEF或PAEF治疗； 伴有脑水肿或肾功能衰竭时，可选用PEF或PED治疗； 伴有水电解质紊乱时，可选用PED或PEF治疗； 对伴有显著淤胆症状者可用PBA治疗。 其他原因所致肝功能衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。 肝功能衰竭的治疗 生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向，尚处于临床试验阶段，研究的方向是确认其生物安全性，同时提高疗效。 干细胞治疗肝功能衰竭是具有应用前景的研究方向，但其机制仍未阐明。虽然干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效，但在临床应用中尚缺乏足够的经验及证据。 肝功能衰竭的治疗 2．适应证： (1)各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，INR在1．5～2．5之间和PLT50×109／L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 (2)晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 肝功能衰竭的治疗 3．相对禁忌证(Ⅲ)： ①严重活动性出血或发DIC者； ②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者； ③循环功能衰竭者； ④心脑梗死非稳定期者； ⑤妊娠晚期。 肝功能衰竭的治疗 4．并发症： 人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征？？等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生降。 肝功能衰竭的治疗 (三)肝移植 肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段。当前可用的预后评分系统有MELD等，对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝功能衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选者。 1．适应证：①各种原因所致的中晚期肝功能衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；②各种类型的终末期肝硬化。 肝功能衰竭的治疗 2．禁忌证： (1)绝对禁忌证：①难以控制的感染；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间超