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CRRT的抗凝 首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学一区 陈一道 CRRT抗凝的目的 保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应 提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 理想的抗凝剂 不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。 CRRT常用的抗凝方式 全身抗凝： 局部抗凝： 无抗凝 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 肝素/鱼精蛋白 评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量 监测凝血状态 处理并发症 透析治疗前 透析过程中 透析结束后 调整剂量 CRRT抗凝的工作流程 评估治疗前患者凝血状态 （一）评估患者出血性疾病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内 （二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的风险 明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染 明确抗凝剂的使用禁忌 不宜选择肝素或低分子肝素 肝素或低分子肝素过敏史 既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50% 不宜选择枸橼酸钠 合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者 CRRT抗凝的选择 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝； 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。 普通肝素全身抗凝 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。 [E级] 用法： 负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h； 或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。 监测：(4-6h） APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300） （30-60） （12-30） 注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。 CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量10-20U/(kg.h) 抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml； 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 局部枸橼酸抗凝 局部枸橼酸抗凝 用量： 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min） 设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h 局部枸橼酸抗凝：监测 静脉标本游离钙0.25 – 0.45mmol/L 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/L 减少10ml/h 0.2-0.25mmol/L 减少5ml/h 0.25– 0.45 mmol/L 维持不变 0.45 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测 动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L 从外周静脉或动脉取血 10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L 降低6.1 ml/hr 1.21 – 1.45 mmol/L 降低3.1 ml/hr 1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 – 1.00 mmol/L 增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测 CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。 每次更换输液部位或管路后，1 – 2小