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心 胸 外 科胸部损伤 胸部创伤chest trauma 胸内脏器:肺和心脏大血管 胸内负压:－0.78~－0.98kPa(－8~－10cmH2O) 胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍 平时多为交通事故伤 战时阵亡者约25％～27％死于胸部伤 美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 我国: 闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58% 开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23% 致伤原因 钝性伤: 暴力挤压、冲撞、钝器碰击。 特点:平时多见，一般闭合性伤。 体表受伤面积大且常有合并伤。 损伤的深度和严重程度有很大的不同。 穿透性伤: 利器、刀、锥、火器和弹片伤。 特点:战时多见，常多发、多部位开放伤。 体表伤口范围局限。 分类 闭合性损伤: 软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、 创伤性窒息(traumatic asphyxia) 肺爆震伤(blast ijjury of lung) 开放性损伤: 气胸、血胸及胸内脏器损伤 穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。 胸腹联合伤(thoraco-abdominal injury) 创伤病理生理变化 疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。 肺损伤:导致ARDS。 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。 纵隔和心脏压塞 临床表现 症状: 胸痛、呼吸困难、咯血、休克 心包填塞 体征: 压痛、反常呼吸、皮下气肿 叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失 诊断 临床表现 体检 胸穿 胸片 胸部CT 预防车祸等 治疗 对症治疗:镇痛、固定、口服中药等 对因治疗:手术、抗炎等 开胸探查 活动性出血 持续漏气 心脏大血管损伤 异物 胸腹联合伤 胸部伤的救治原则 ①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能 ②保持呼吸道通畅 ③补充血容量和止血 ④解除胸膜腔和心包腔内的压力 ⑤适时进行开胸手术。 VIPCO程序: V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧； I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克； P(Pulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏； C(Control)指控制出血； O(Operation)指开胸手术。 肋骨骨折(rib fracture) 病因病理: 胸部伤中最常见。 直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。 间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。 4～7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。 单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flail chest)。 胸部伤骨折类型 1.在着力点处： 2.胸前后受压； 3.受侧方力压迫； 4.受左右交错压力压迫； 肋骨骨折的病理生理 连枷胸(flail chest)及后果: 缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。 现在认为肺挫伤是主要原因。 反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。 骨折并发症: 气胸、血胸 临床表现 症状: 疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。 气促、呼吸困难。 咯血。 休克、发绀。 体征: 反常呼吸运动、纵隔摆动。 局部肿胀、压痛、挤压痛， 可扪及骨折端或骨擦感， 可伴有积气、积血体征、皮下气肿。 诊 断 受伤史 临床表现 X线胸片: 能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易发现，应结合临床。 显示有无气血胸。 治 疗: 闭合性单处肋骨骨折治疗重点: 止痛、固定和预防肺部感染。 口服、肌注止痛剂。 肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。 半环式胶布固定:5～7cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠2～3cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。 鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。 闭合性多根多处骨折 处理原则: 保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机 止痛、防治休克 尽快消除反常呼吸 防治感染。 消除反常呼吸: 加压包扎固定 巾钳牵引外固定 (2～3公斤牵引2周) 开胸手术内固定。 外固定肋骨牵引架 用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便