不典型心肌梗塞的匹心电图改变.pptVIP

ST-T改变诊断心肌梗塞的价值 1. 无Q波型心肌梗塞 主要为ST-T改变, 分为三类: (1). ST段抬高型:占40-50%; (2). ST段压低型:占30-40%; (3). 非特异性心电图改变或无改变: 约20%; ST段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流两个学说, 但临床角度ST段抬高反映一支较大的冠状动脉发生明显阻塞. AMI时ST段抬高与否十分重要: 溶栓的指征 ST-T改变诊断心肌梗塞的价值 2.远离梗塞区导联的ST段变化: 并发征多,远期预后差 AMI时面向梗塞区的导联ST段抬高,远离梗塞区的导联有时ST段压低. 机理: (1).镜像改变(对应性改变): 下壁和I、avL导联，有时为胸前导联 (2). 远距离缺血或梗塞延展: 急性下壁心梗伴有胸前导联ST段压低,可能反映前壁缺血(LAD病变),也可能反映心梗延展至后壁(RCA优势).急性前壁心梗患者下壁ST段压低一般反映下壁缺血. 早搏对心肌梗塞的诊断价值 异位搏动出现Q波的意义： 室性早搏： 动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源性室性早搏不出现Q波；反映在心外膜导联上如果室性早搏呈QR、qR或qRs型，其Q（q）波为病理性的，而QS型室早则无诊断意义。这种病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于其他原因的心肌损害，可以根据ST-T的形态和动态演变鉴别。 室性早搏异常Q波诊断心肌梗塞：假阳性8.3%，假阴性29.8%。 早搏对心肌梗塞的诊断价值 室上性早搏： 梗死性Q波和特征性的ST-T变化也可以存在于下传的室上性早搏，这种改变发生的时间可以早于窦性心搏，有利于心肌梗塞的早期诊断。 利用早搏诊断心肌梗塞注意的问题： 1、早搏出现在以R波为主的导联上，面对心腔的导联无意义； 2、梗死性早搏必须结合ST-T动态改变综合判断； 3、根据室上性早搏诊断的急性心肌梗塞往往涉及间隔，在间隔梗塞时则表现为异常Q波和ST-T改变； 早搏对心肌梗塞的诊断价值 预激综合征合并心肌梗塞 显性预激综合征由于心室肌的某个部位提前除极，导致心室正常的除极顺序改变，体表心电图上会产生异常Q波。 因此预激综合征和心肌梗塞相互影响，可以将预计综合征误诊为心肌梗塞，也可以由于预计波的存在掩盖已发生的心肌梗塞。 预激综合征合并心肌梗塞 左室侧壁的旁道：产生向右向前的向量，左胸导联和I，AVL呈现QS型或QR型，酷似前侧壁心梗； 右室前外侧旁道：预激向量向后向左，貌似前间壁心肌梗塞； 心室预激产生的向量向左向上，下壁导联出现异常Q波； 这些部位的预激可以掩盖同部位的心梗，导致心肌梗塞不典型； 预激综合征合并心肌梗塞 WPW与急性心肌梗塞的鉴别： 1、WPW三联征：短P-R、宽QRS、δ波； 2、WPW导致下壁导联的非梗塞性Q波，其T波总是 正向 或低平，这种Q、T向量分离是继发于心室除极顺序异常，下壁导联Q波合并T波倒置，即使P-R间期缩短，也强烈提示 下壁心肌缺血或梗塞； 心肌梗塞的诊断 综合临床资料 动态观察：ECG/心肌酶 肌钙蛋白 不典型心肌梗塞的临床诊断 急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛（UAP） ST段抬高性MI（STEMI） 急性心肌梗塞 非ST段抬高MI（NSTEMI） 心肌梗塞的诊断依据 症状 心电图改变 血清标记物 在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。 某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，易导致误诊或漏诊。 心肌梗塞的概念更新 只要反映心肌坏死的指标阳性就可以认 为发生了心肌梗塞, 梗塞范围不限 肌钙蛋白 心肌梗塞的概念更新 透壁性心肌梗塞 非透壁性心肌梗塞 Q波性心肌梗塞 非Q波性心肌梗塞 ST段抬高性心肌梗塞 ST段非抬高性心肌梗塞 心肌坏死是否累及室壁全层 比较客观地估计梗塞的范围 是否适于溶栓治疗 不典型心肌梗塞的临床表现 心肌梗塞的起病不典型 典型的急性心肌梗塞的表现： 1、胸痛 2、心电图 3、心肌酶谱 不典型心肌梗塞主要表现为： 症状不典型（非/无疼痛） 心电图不典型 急性心肌梗塞症状/起病不典型 急性心肌梗塞的典型起病： 前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等； 胸疼：部位：胸部、胸骨后； 性质：缩窄、压榨、闷