黄山学院设备购置专项资金项目-国资处.doc

编号： 黄 山 学 院 大型精密仪器设备\大宗物资设备购置申报书 （一次采购10万元以上的物资设备） 项目名称： 申请单位： （公章） 项目负责人： （签名） 申报日期： 年 月 日 黄山学院国有资产管理处制 一、需求论证： 申报人情况 姓名 职称 联系电话 主设备情况 设备名称 中文： 英文： 规格型号 采购数量 单价（元） 总价（元） 配套情况 配套设备或配套工程内容 经费估算（元） 购置费用 购置总费用 元，其中主设备 元，配套设备 元 经费来源 申请校拨经费（元）： 经费科目 自筹经费及来源（元）： 经费科目 申请理由 包括主要依据、主要用途、对学科发展的意义和必要性及工作量等 同类设备配备情况 包括校内及学校周边地区高校、科研院所有无同类设备及应用情况调查 项目负责人签名： 年 月 日 二、管理论证： 安装环境及 设施条件 安置地点及使用面积是否需改扩建 水、电、气配套及家具配备条件 落实情况及预计完成的时间 设备对环境 的影响 是否产生污染问题？如有，如何解决？ 年运行 费用预测 运行费用（元） 运行费用来源 使用效率 预测 教学实验名称 时数 组数 学生人数 总时数／年 科研实验名称 时数 组数 样品数 总时数／年 管理与技术 人员配备 姓 名 职务（称） 专职/兼职 是否使用过 是否需培训 项目负责人教学、科研成果简介 包括项目负责人研究方向及相关研究成果，是否使用同类型仪器（指本次申购的仪器设备）作过课题研究、取得何种成果等。 三、采购论证：（必须提供三家以上的生产厂商和型号规格） 型号规格 生产厂商及国别 联系电话 厂商报价 采购方式 公开招标/邀请招标/竞争性谈判（可推荐一种） 功能指标、质量和价格调查情况与分析 拟购仪器设备主要技术参数 项目负责人签名： 年 月 日 四、论证结论：（应对上述论证提出明确的意见和建议） 专家组成员 姓名 职务（称） 单位 专业 备注 组长 专家组论证意见 论证专家签字： 年 月 日 经费落实情况 院系领导意见 院系领导签字： 年 月 日 五、审批结论： 主管部门初审意见 签字（盖章）： 年 月 日 学校分管领导审查意见 主管业务校领导签字： 年 月 日 财务处经费审查意见 评领导签字： 年 月 日 国资处购置意见 领导签字： 年 月 日 学校审批结果 主管采购工作校领导签字： 年 月 日 注：本表一式五份，院(系)、主管部门、财务处各一份，国资处二份。 购置清单（如内容较多可附页；提供设备彩页、技术参数出处。） 序号 分类号 品目名称 规格型号及详细技术参数 数量 单位 参考单价 总金额 参考厂商及电话 技术参数出处