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第42章髋关节置换的并发症 Bassam A. Masri,MD 9 FRCSC Darin Davidson Clive P. Duncan,MD,FRCSC David G. Lewallen,MD Nicolas O. Noiseux,MD,FRCSC Chitranjan S. Ranawat,MD Vijay J. Rasquinha,MD James B. Stiehl,MD 一、感染 全髋关节置换的感染是毁损性并发症，需要较长的治疗时间，并且对于绝大多数患者来说至少需要再进行1次以上的手术。因为有一定的发病比例，所以预防感染是非常重要的。 （一）流行病学 早期报道的THA后的感染率高得令人难以接受（一些报道为9%～12%），随着预防性使用抗生素、外科消毒的改善和手术技术的进步，感染率有所下降，最近一个大型的美国医保数据回顾显示初次关节置换的感染率小于1%而翻修术小于1. 1%。进行初次关节置换的患者在术后1个月内感染率最高，4～6周后达到平台期，而翻修患者6～8周达到平台期。感染仍然是THA翻修的常见原因，占Scandinavlan关节登记中心翻修的7%～11%。 （二）分型 传统的分型系统根据时间分为3个阶段。急性感染发生于THA术后4周内，血源性感染为感染后4周内传播到另一侧，慢性感染在术后4周以上发生。在这个分型中还应该包括感染是否发生于初次或翻修的假体位置、骨量的丢失、是否使用异体骨和是否出现耐药菌。按时间分型的方法还应该与内科情况和受累肢体的情况分类联合使用，这两个分类各分为严重度不同的3个亚型。回顾性分析发现这种分型方法与预后密切相关，而预后主要与感染的清除和并发症有关。这个分型将单独讨论在本章不详细讨论。 （三）危险因素 与感染相关的危险因素可分为患者原因、技术原因、医院和手术室的因素及围术期的治疗。后两者在最近的文献中受到明显的重视。 医院因素通常与每年进行的THA手术量有关，在对超过5000例的医保患者的回顾中发现，每年进行超过100个THA手术的医院的深部感染发生率要降低69%。与并发症降低相关的因素包括私人医院、附属医院、有奉献精神的骨科护理小组及好的层流手术室，但最明显的决定因素是增加的手术量。 几种措施可以改善手术室的环境，降低污染和最终感染的风险。排气手术衣和无菌头盔可以降低0.3%的感染率。虽然没有被持续报道，但将麻醉医生与手术人员用有机玻璃分开能明显减少手术区细菌菌落的数量。有1项研究评估了污染对感染率的影响，67%的患者中手术器械、手套和灯把手有污染，但这些患者的感染率并不比通常的1%的感染率高。 血肿形成和术后伤口的引流过多被认为是浅表伤口感染的危险因素，优势比分别为11.8和1.32。在一项研究报道中12%的患者由手术引流时间过长发展成为术后感染，而无干燥伤口发展为感染，所以伤口引流时间过长是增加感染概率的唯一因素。有10%的浅表感染会并发深部感染，在多数病例中在两个部位可以分离出相同的细菌。通过对比86例进行术后伤口引流和120例未进行术后伤口引流的患者，我们发现48h内未增加血肿或伤口渗出发生的概率。因此，我们推荐在术后2d即可停止伤口引流。 手术后尿路感染是产生深部感染的危险因素。然而，术后尿路感染和无症状菌尿的重要性仍然未知。目前推荐使用细菌敏感的抗生素治疗术前的菌尿，并无证据支持需要延迟进行THA手术，因为正确使用抗生素对术前的菌尿能够起到作用。间断的导尿与留置导尿管相比引发的菌尿症发生比率要低。在一项研究中，留置导尿管的患者中有24%出现了菌尿症，而只有6%的间断导尿的患者产生了菌尿症。但是，这些病例是否发生THA感染并未报道。 对输血与感染的关系也进行了研究。异体血液输血被认为因抑制了细胞介导的免疫功能，而产生感染增加的潜在危险。在一个对1200名患者的调研中，发现进行异体血液输血的患者中，有14%继发感染，而进行自体血回输的患者则未发生深部感染。还有其他的报道显示在进行输异体血、自体血回输和组合输血的患者中，继发感染的发生率无显著性差异。我们对此还需更多的资料来进行进一步论证。 （四）病因学 多数较难治疗的细菌，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌都会产生一种多糖一蛋白质复合物组成的生物膜。金黄色葡萄球菌引发早期感染，而表皮葡萄球菌和其他表皮微生物群引发延迟感染。最近，感染菌株有向凝固酶阴性葡萄球菌发展而革兰阴性菌属下降的趋势。最常见的仍然是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（分别为感染的27%和28%）。通常有毒力的细菌，例如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和b型溶血链球菌是最难治疗的，这是因为他们产生了多糖一蛋白质复合物并且演化出了耐药菌株。对于万古霉素耐药性的关注越来越多，特别是肠球菌属和