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何谓大出血与大输血 邓硕曾 大出血 定义 大输血 手术大出血 产科、心血管科、神经外科、骨科大手术、 肝移植等普外大手术 对麻醉医师 外科医师 手术室护士 和血库工作人员的挑战 急性大出血：短时间出血30% 从血库到手术室送血时间越短越好 手术大出血的抢救要点早期预防和识别大出血，迅速启动应急措施 恢复和保持正常血容量 输用红细胞悬液 做好自体血回收 迅速止血和维持凝血功能 避免加重出血和心血管并发症 保持常温和电解质-酸碱平衡 容量复苏与容量治疗 树立容量第一的观点，失血30%导致低血容量休克 健康器官能耐受70%的红细胞丢失 保持容量首先靠无细胞液体（晶体或胶体） 增加心排血量，提供组织灌注 降低血液粘度，增加静脉回流 改善微循环，增加组织氧合 硕士妈妈剖宫产拒绝输血 患者，女，26岁，华西硕士，附属第二医院麻醉医生，在剖宫产术中，因子宫收缩无力，出血约1000ml,前后输用晶体液1000ml，胶体液1000ml,未输血。术后恢复良好，Hb100g/L,只是颜面和颈部有轻度水肿。 血红蛋白临界值 DO2=CO×CaO2(Hb占DO298%） 正常生理条件下DO2是氧耗的3-4倍 Hbcrit40g/L-60g/L 乳酸酸中毒 Hbcrit20g/L-30g/L 死亡 高氧通气提高DO2（溶解氧发挥75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L 氧供与氧耗的关系 图 7头猪血液稀释至临界Hb（3.1±0.4g/dL）的存活时间（h） 图： 麻醉猪在正常O2通气（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通气（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀释时的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P＜0.05） 红细胞悬液 高氧通气应避免低Hb,Hb60g/L为安全界限 1单位红细胞悬液（RBCS)可提高Hb10g/L 心血管病人Hb维持在80-90g/L 一般病人Hb维持在80-90g/L 输注RBCS注意事项 失血速度可能 RBCS输注速度 RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC参与凝血 库存RBC发生储存性损伤，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，损害向组织释放O2大约36-48小时恢复 红细胞回收（CELL SAVER） 自体RBCs的Hct为55%-80% 清除纤维蛋白，细胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游离Hb和肝素等杂质 与库血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG 术中红细胞回收禁忌症 药理学因素：凝血剂，表面使用冲洗液，异丁烯酸甲酯 杂质：尿，骨碎片，脂肪，肠内容物，感染，羊水 恶性肿瘤：癌细胞 血液病：镰刀状细胞疾病，地中海贫血 其他：一氧化碳，儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤），羟甲唑啉 羊水成分 羊水栓塞的症状和体征 回收RBCS挑战与问题 辐照（50GY)消除恶性肿瘤细胞 去白细胞滤器 去除恶性肿瘤细胞和细菌 剖宫产时去除鳞状细胞和羊膜污染物 自体血存在胎儿-母体输血危险和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D预防 白细胞滤器增加输血阻力，使血流明显减慢。 大量输血与凝血病 稀释性凝血病 交换1个血容量后，凝血因子和血小板下降至开始值37% 交换2个血容量后，下降至基础浓度14% 低温和酸中毒 DIC(多发生在创伤病人） 稀释性凝血病与DIC比较 凝血病评估参数 凝血酶原时间 ( PT ) 10.7S-14.7S 欧洲常用INR 0.76-1.42 部分激活凝血活酶时间（aPTT)26.0S-42.0S 血小板计数50×109/L 纤维蛋白原（Fib)2.0-40g/L 凝血病评估参数 ACT 70-130S(250-300S) ATⅢ活性 90%-100% D-Dimers 0.5ug/ml FDP 5.0ug/ml TEG R值6-8min MA值50-60mm LY30值 5% 凝血病的治疗 红细胞悬液（RBCS) 红细胞参与止血，最佳Hb浓度是多少？（80g/L) 新鲜冰冻血浆（FFP) 1单位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6% 输入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子维持在临界水平 纤维蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L 凝血病的治疗 冷沉淀（CP) 合成纤维蛋白原，Ⅷ因子和vWF 促凝血酶原复合物（PCC) 含血小板、Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ和蛋白C、S、Z、肝素、ATⅢ 血小板 1U可升高血小板5000/ul 抗纤溶药：6-氨基己酸，氨甲环酸，氨甲苯酸 氨甲环酸、氨甲苯酸的作用机制 重组因子VII