药物性肾损伤-017-8-17.pptxVIP

Drug induced kidney disease(DIKD) 药物性肾损伤;由药物引起的肾脏结构或功能的损害，临床表现称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路机械性阻塞。;社区AKI患者 30个每10万人（需透析）、522个每10万人（不需透析） 其中接近20%来源于药物性肾损伤 住院AKI患者 22%成年人和34%儿童 30%重症患者（四分之一有经历肾毒性医疗暴露） 药物与26%住院患者AKI相关;占体重0.4%的肾脏，每分钟承受25%血液;肾脏药物暴露 直接肾毒性 免疫效应 肾毒性药物的组合使用 尿液中不溶物产生 细胞内毒素浓度上升（转运体抑制）;急性肾损伤（AKI）为肾损伤出现于用药后七天内 急性肾脏疾病（AKD）肾损伤出现于用药后7-90天内 慢性肾脏病（CKD）为用药90天后出现的肾脏损伤 使用KDIGO定义, 药物暴露后出现的肾损伤可以分为急性(1-7天)，亚急性 (8-90 天)和慢性 (90 days);急性肾损伤的诊断标准;药物引起肾损害的机制;肾前性因素;药物类别;药物类别;其他诊断 尿中的N-乙酰基β-D-氨基葡萄糖苷酶, γ-谷氨酰转肽酶,谷胱甘肽S-转移酶和IL-18 是近段小管损伤的标记物 KIM-1，缺血性肾小管坏死(ATN) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 缺血性肾损伤;1. 药物暴露至少先于肾损伤出现前1天 2. 对于怀疑引起肾损的药物具有根据作用机制、代谢和免疫原性的生物学可靠性 3.在药物暴露期间完整的数据（包含但不限于并发症，增加的肾损害暴露，手术操作，血压和排尿量）以考虑伴随的风险和其他肾毒性剂的暴露。 4.归因药物与临床表现之间关系的强度应以药物暴露持续时间，满足的主要和次要标准的程度以及损伤的时间过程为依据。;预防药物肾损伤的原则;肾小管表皮细胞损伤 血流动力学介导的肾损伤 阻塞性肾损伤 肾钙质沉着症 肾结石 肾小球疾病 肾小管间质性肾炎 肾血管炎、血栓和胆固醇栓子;肾小管表皮细胞损伤;ATN 是最常见的药物性肾脏损害，通常表现近端小管和远端小管上皮细胞的变性、 坏死， 包括肾小管肿胀、 刷状缘脱落、 空泡形成、 细胞核增大及多形核、 细胞坏死和凋亡;肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-氨基糖苷;与病人易感条件相关 预先存在的肾脏疾病 糖尿病 年龄增加 营养不良 休克 革兰氏阴性菌血症 肝病 低蛋白血症 阻塞性黄疸 脱水 低血压 低钾、镁;发生率 2%（肾功正常）-17%（肾功受损），重症患者23-50%（取决于肾毒性定义、使用药物和人群风险因素） 临床表现 发生于用药1-2天后，Scr峰值在暴露后3-4天达到峰值，7-10天恢复。高危患者出现不可逆少尿AKI常需要透析，分泌尿钠比例低常小于1% 病理生理学 低血压和血管收缩造成的肾脏缺血（血流降低25%，氧分压降低50%）和直接肾毒性 风险因素 eGFR＜60、降低肾脏血流（心衰、脱水和低血压），动脉粥样硬化，糖尿病，高剂量造影剂，合用其他肾毒性药物以及改变血流动力学药物（NSAIDs和ACEI) 预防 换用超声、非造影NMR和核医学扫描；使用低渗造影剂；充分水化 处理 无特异性治疗，密切监测肌苷、电解质和容量体积;干预;发生率 顺铂肾毒性可见于1/3化疗患者，卡铂毒性低于顺铂 临床表现 24h内可出现肾小管重吸收和尿液浓缩受损，引起多尿，Scr升高见于给药72-96后，峰值出现于10-14天后，21天开始恢复，剂量依赖并有累积效应，低镁血症。 病理生理学 主要发生在近端小管对顺铂的摄入累积引起信号通路激活引发的细胞损伤坏死 风险因素 大于65岁，脱水，既往肾脏疾病，同时使用肾毒性药物，肾脏放疗，大的累积剂量和酗酒 预防 降低剂量和给药频次，与其他化疗药物联合应用，避免同用肾毒性药物，用前高血容量，充分水化，给药期间保证尿量100-150ml/h，氨磷汀 处理 随时间和支持治疗部分恢复肾功，密切监测肾功，在纠正低钾和低钙血症前要先纠正低镁血症;肾小管表皮细胞损伤-急性肾小管坏死-两性霉素B;肾小管表皮细胞损伤-渗透性肾病;血流动力学介导的肾损伤;血流动力学介导的肾损伤-ACEIs和ARBs;血流动力学介导的肾损伤-NSAIDs;血流动力学介导的肾损伤-环孢素和他克莫司;阻塞性肾损伤-药物结晶肾损伤;肾钙质沉积是一种临床病理状态，其特征在于广泛的肾小管间质的磷酸钙晶体沉积，导致明显的管状钙化。 临床常见于高钙血症和高钙尿症的情况下（如甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤，钙或维生素D的摄取量较少）。然而即使没有高钙血症，也可能由高血磷和高尿磷症导致肾钙质沉积，如接受口服磷酸钠溶液（OSPS）作为肠道准备的患者;肾钙质沉着症-急性磷酸盐肾病;肾结石;肾小球肾病;肾小管间质性肾炎;抗生