平成30山梨県医师研修资金申请关系书类.PDFVIP

平成30年度 山梨県医師研修資金 申請関係書類 (1) 下記の書類を提出してください。 書類 専門研修医 医師研修資金貸与申請書（１通） 第11号様式 ○ 本人の住民票の写し（１通） － ○ 連帯保証人の所得証明書（2人分各１通） 別紙3 ○ 連帯保証人の印鑑証明書（２人分各１通） － ○ 医師免許証のコピー（１通） － ○ (2) 申請書類等の様式 次頁以降となります。 ・コピーしてお使い下さい。 ・様式は、山梨県ホームページにも掲載しています。 やまなしの医師確保 検索 第11 号様式（第２１条関係） 平成 年 月 日 山梨県知 事 殿 申請者 印 医師研修資金貸与申請書 次のとおり研修資金の貸与を申請します。なお、研修資金の貸与を受けることとなっ たときは、山梨県医師修学資金及び医師研修資金貸与条例及び山梨県医師修学資金及び 医師研修資金貸与条例施行規則の各条項を遵守します。 貸与申請額 円 貸与期間 平成 年 月から平成 年 月まで ふ り が な 氏 名 年 月 日生 生年月日 本 籍 申 〒 請 住所及び 者 連絡先 電話番号（携帯） ／（固定） E-mail 帰省先の 〒 住所及び 連絡先 電話番号 診 療 科 外科、産科、麻酔科、総合診療科 （○で囲む） 研 修 研 修 期 間 平成 年 月から平成 年 月まで の 概 研修を受ける主た 要 る研修機関 卒業した大学の名称等 大学 平成 年 月卒業 登録年月日 平成 年 月 日 医師免許取得状況 登録番号 第 号 研修医療機関記入欄 この者は、次の施設で専門研修を受けていることを証明します。 平成 年 月 日（医療機関の長） 印 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 年 月 日生 本 籍 保 証 〒 人 住所及び連絡先 Tel 職 業 本 人 と