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中国医改结构性与体制性困境思考 　　 　　 2000年以来，中国医药卫生体制改革进入全面性、深层次和攻坚性体制改革阶段，医药卫生体制改革面临诸多结构性与体制性困境，其中最突出、最典型、最尖锐、最揪心和最冲击社会底线是急剧增多、愈演愈烈的职业医闹、暴力伤医杀医，及日趋紧张的医患关系。文献回顾发现，在某种程度上说，这种医疗纠纷、职业医闹、暴力伤医杀医现象几乎成为中国社会独有现象，暴力伤医案例的数量、规模、程度和影响均创世界之最。如何认真吸取中国医改30多年惨痛的历史经验教训，以卫生财政学理论为基础，建立健全现代的卫生财政制度框架与政策体系，构建中国特色现代医药卫生体制改革方案，优化、提高医患关系质量和医疗卫生服务体系质量，增进全民健康福祉，实现中华民族伟大复兴“中国梦”和健康中国2020战略，2021年全面建成小康社会和实现两个百年目标，已成为中国国家发展议程、公共政策议程、社会政策议程，以及四个全面战略布局核心议题。简言之，中国医改结构性与体制性困境，尤其是暴力伤医惨痛教训刺激反思医改理论基础。 　　 　　　　一、医患关系紧张的理论假说与主要原因探究 　　 　　文献回顾发现，2000年以来，中国大陆涌现出多种多样解释医患关系紧张的理论假说， 　　 　　大体可以划分为宏观、中观、微观和多因素混合说四大流派，直接典型反映国人对医疗卫生事业本质属性认知理解程度和理论自觉水平，间接反映医改方案和医疗卫生服务体系质量。2015年9月，笔者运用CNKI检索系统，采用“医患关系紧张原因”为关键词和检索词发现，2000年以来，伴随医患关系紧张和暴力伤医事件频繁出现，医药卫生界开始发表相关文章，提出各式各样理论假说，试图解释为什么医患关系日趋紧张和暴力伤医事件频现原因。 　　 　　按照文章发表时间先后顺序排列，有学者认为，“当前我国医患关系相当紧张，医患之间信任度不高，医疗纠纷增多，恶性事件不断发生。医患关系紧张有许多原因，深层次的原因是经济体制不完善，政治体制改革滞后，医院及其职工文化心态的扭曲等”,宏观取向明显。也有学者坦率地指出，“医疗费用过高是医患关系紧张的重要原因”,触及紧张根本原因。更多的学者主张多因素混合交叉的观点，例如“医患关系紧张问题主要由医院、医务人员、患者、医学院以及社会5大方面因素导致产生，并且各因素之间相互影响，相互制约，笔者称之为形成医患关系紧张的‘五位一体’模式，多种社会结构因素相互影响、制约是主题”. 　　 　　同时微观的观点大有人在，医生态度差、缺乏专业价值观和专业精神，缺乏真诚之爱是主因。 　　 　　也有学者独辟蹊径，从文化冲突角度看待医患关系紧张现象的社会成因，认为“医患关系紧张问题的实质就是医患之间存在文化冲突”.与此相似，有学者认为，“资料显示导致医患关系紧张的原因中医方的非技术因素占据主导。从社会、伦理、心理等方面分析，主要原因在于慎独精神的缺乏、以人为本服务理念的空场、人文关怀的缺失以及对‘救死扶伤’神圣职责的忽视”,抓住医疗服务非技术因素本质。 　　 　　自从医患关系紧张现象出现以来，媒体和舆论的作用角色始终社会各界关注的焦点之一。例如有学者认为，应“分别从社会、医方、患方、舆论四方面揭示医患关系紧张原因”.有人从政府、医方、患方和其他因素四方面综合分析北京市公立医院医患关系紧张原因。更重要的是，有学者“通过对直接引发医患关系因素，普遍失衡的社会心态下的医患紧张表现，医生公信力缺失下的医患双方关系分析，认为由于缺乏制度性的医患解决机制，加剧了医患矛盾的产生和激化”,将医患关系紧张深层次原因上升为“制度性的医患解决机制”.更有学者明确指出，“医疗市场化改革，法律规定不完善，媒体、医院应对失当等”主因。也有学者认为，“医患双方具有不同的行动逻辑。医方通过各项安排，让医方尽可能地避免各种风险的发生，患方则依自己的判断，在医疗活动中尽量避免不必要医疗费用的产生。医患双方不同行动逻辑的冲突，必然在费用这一点导致医患关系紧张”,行为分析色彩浓厚。 　　 　　令人欣喜的是，有学者认为，“东莞完全有条件在全省乃至全国率先建立或引进类似美国的健康维护组织之类的第三方医疗保险机构，从制度、机制上重构良好、互信的医患关系”.也有人强调道德因素决定作用。“辽宁省各市开展医患关系问卷调查…结果：医患双方道德素养不高是其根本原因，应把提高医患双方道德素养作为改善医患关系紧张治本良方”.有人将医患关系紧张原因予以量化。统计分析结果是：“政府投入不足所占比率最高，为100%,患者及其家属方面比率为75%,其他的政府问题比率平均为55%,医师方面素质不足为20%,社会媒体方面为35%,医院方面为45%.政府投入不足是主因。这意味越来越来人认识到政府在构建和谐医患关系中所处决定性地位，”医患关系紧张有多方面原因，但政府应该负主要责任。