医疗器械经营企地业变更申请表.docVIP

PAGE PAGE 3 医疗器械经营企业变更申请表 企业名称： 申办人： 联系电话： 受理部门： 河北省食品药品监督管理局  《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表 医疗器械经营企业许可证号： 申请单位 （盖企业公章） 许可事项变更 变更前 变更后 注册地址 不变 仓库地址 不变 质量管理人 经营范围 不变 登记事项变更 变更前 变更后 企业名称 不变 法定代表人 不变 企业负责人 不变 法定代表人签字 申请时间 注：1、许可证号、申请单位、法定代表人签字及申请时间栏目必须按要求填写并盖章 2、变更前所有栏目按《医疗器械经营许可证》填写，变更后的质量管理人姓名应与身份证一致。 变更《医疗器械经营企业许可证》 质量管理人申请材料目录 1 《医疗器械经营企业许可证》项目变更申请表 2 《医疗器械经营企业许可证》变更申请书 3 《医疗器械经营企业许可证》(副本)复印件 4 《营业执照》(副本)复印件 5 新任质量管理人的个人简历、身份证、学历证书或者职称证书复印件 6 法定代表人授权委托书 7 所提交材料真实性自我保证声明  《医疗器械经营企业许可证》变更申请书 河北省食品药品监督管理局： 根据中华人民共和国国务院《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》及河北省《医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》的规定，我单位拟变更《医疗器械经营企业许可证》质量管理人， 并提供相关资料，请审查批准。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 质量管理人个人简历 姓 名 性 别 职 务 学 历 专 业 职 称 身份证号 联系电话 工作经历 起止时间 工作单位 职务/岗位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 企业公章： 法定代表人（签名）： 注：简历后附质量管理人的身份证、学历或职称证明复印件。 法定代表人授权委托书 委托人 姓 名 职 务 工作单位 联系电话 被委托人 姓 名 职 务 身份证号码 工作单位 联系电话 传 真 手 机 兹委托 在河北省食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请资料、更正、补正、补充资料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人： (委托人单位公章) 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 所提交材料真实性的自我保证声明 所提交的申请材料清单 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 本企业承诺: 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法定代表人签字：　 　　　　 （单位公章）　　 年　　月　　日