妊娠期和哺乳期妇女用药课件 1.pptVIP

* * 妊娠期和哺乳期妇女用药 如皋博爱医院 张四芳 妊娠期用药问题受到重视的原因 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。 妊娠期中药的应用 * 一、妊娠期用药注意 基本原则 明确诊断和用药指征 尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间 权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药 尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方 妊娠期用药注意 妊娠早期 着床前期：受精卵着床于子宫内膜前 损害严重时，可造成极早期的流产 损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题 可短疗程服用少数治疗药物 妊娠早期：妊娠3-12周， 各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。 妊娠期用药注意 妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间 绝大多数器官已形成，致畸可能性减少 尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害 神经系统持续分化、发育，故影响一直存在 某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重 妊娠期用药注意 分娩期 分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用 麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3 引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇 预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等PG合成酶抑制剂 预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况 一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（VSM） 膜的厚度与药物的转运呈负相关。 妊娠晚期VSM厚度（2mm），妊娠早期（25mm） 绒毛面积为妊娠初期的12倍，10m2 二、 药物对胎儿的影响 * 胎盘转运药物的方式 被动转运 O2、CO2、琥珀胆碱等 载体转运 主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 易化扩散 不消耗能量，葡萄糖 胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。 膜孔转运 分子量小于100的物质通过 * 影响胎盘药物转运的因素 药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 药物分子的大小 分子量小（250-500）的药物易通过胎盘。 药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 与蛋白的结合率 负相关 胎盘血流量 分娩时胎盘血循环受阻，药物转运减缓 酶系统：催化Ⅰ相和Ⅱ相反应，代谢能力较肝脏弱 * 胎盘对药物的代谢 药物在胎儿体内的吸收 羊水肠道循环 药物经胎盘屏障转运到胎儿体内并经羊膜进入羊水中，羊水内的药物（游离型）为胎儿皮肤吸收或胎儿吞咽入胃肠道吸收（妊娠第12周后），并入血液循环，其代谢产物有尿排泄，排泄的药物又可被胎儿吞咽羊水而重吸收 * 三、胎儿的药代动力学特点 胎儿药物的分布 妊娠12周前： 体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多 脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少 妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加 肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有60%～80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。 部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。 * 胎儿药物代谢 肝脏代谢??肝药酶缺乏，药物胎儿血药浓度高于母体（乙醚、巴比妥、镁盐、VB、VC） 肝外代谢??与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。 致畸作用：苯妥英钠经Ⅰ相代谢成对羟苯妥英钠，干扰叶酸代谢，呈现致畸作用。 * 胎儿药物的排泄 妊娠11～14周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药物及其代谢产物通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，较难通过胎盘屏障向母体转运：如沙立度胺（反应停）致畸 * 四、药物对胎儿的损害 （一）药物致胎儿生长发育迟缓： 苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+生长发育迟缓 氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓 恩氟醚：胎儿发育迟缓 降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换 * 药物对胎儿的损害 （二）药物的致致畸作用 抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺