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ARDS诊断的问题 主要内容 ARDS的概念问题 ARDS的诊断标准及其争议 ARDS诊断标准的建议 ARDS概念问题 ARDS最早是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出,ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。 ARDS 概念问题 随着肺动脉导管的普及,ARDS被证明是一种 肺的急性炎症和通透性增加的非心源性肺水 肿。因此,学者们认为ARDS不是一种疾病,而是一种综合征。 ARDS病理生理学特征 ARDS诊断标准 1994年第一次美欧ARDS专题讨论会(American-European consensus conference,AECC)提出将“成人”呼吸窘迫综合征改称为“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫综合征,并推荐新的ARDS和急性肺损伤的标准。 ARDS 诊断标准 急性起病； 氧合指数PaO2/FiO2≤ 200mmHg(无论呼气末正压PEEP水平)； 胸部X线显示双肺均有斑片状阴影； 肺动脉楔压≤ 18mmHg或无左心房压力增高的临床证据 如满足上述标准但PaO2/FiO2≤ 300mmHg则诊断为ALI ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程: 早期称为急性肺损伤ALI 重症的ALI即ARDS ARDS被认为是ALI的严重阶段,是一种炎性综合征,患者肺毛细血管膜通透性增高并有临床、影像学和生理学异常表现,且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。 1994年AECC诊断标准与以往的不同 ARDS可发生在任何年龄组而不限于成年人 以低氧血症的严重程度作为区分ALI和ARDS的唯一标准，而不是把机械通气列入诊断标准，若把机械通气作为诊断标准则一些早期肺损伤而无机械通气的病人就难以得到诊断。 不把机械通气中的PEEP水平和顺应性作为诊断条件，因为PEEP的作用和通气中的顺应性受应用机械通气的策略，通气模式各项参数的直接影响 1944年AECC诊断标准与以往的不同 ④ 简化了诊断标准，便于记忆，加强了临床的 可操作行 ⑤ 新标准将ALI定义为ARDS的观点便于ARDS的早期诊断和治疗 在AECC举行的第二次研讨会上其中一个分会提出 “将ARDS是为全身炎症反应的肺表现”的概念。认为随后发生的肺外器官，如肝、肾功能不全或MODS是ARDS患者最常见的病因。 基于此概念该分会推荐将ALI和ARDS作为新的分类：GOCA评分 第三次AECC曾就ARDS的诊断标准进行讨论，但没有修改1944年的标准，只提出了呼吸衰竭的一种新类型，称为“急性肺衰竭acute lung failure” 包括PaO2/FiO2≤ 300mmHg，胸片上有任何侵润影，需要机械通气的所有患者将神经肌肉疾病，慢性阻塞行肺疾病（COPD）和哮喘的急性加重引起的单纯的通气损害排除出这种新的类型 各种急性肺功能不全形式的诊断标准 各种急性肺功能不全形式的诊断标准 注意：急性表明炎症的发生在7天以内，而且为了做诊断，氧合和胸片标准必须在 24H的时间窗内发生，气体交换的异常水平应该是持续的而不是短暂的，在胸片或CT上所见到的双侧阴影与肺水肿一致，这些阴影可以是淡淡的、斑片状或不对称的 争论的焦点 GOCA评分和“急性肺衰竭”这种新分类至今尚未被各国呼吸和危重医学会采纳，也还没有被医生广泛接受和在医疗文献中报告 目前各国呼吸和危重医学会现在应用的仍是1944年的诊断标准，至今已10多年，学者之间有相当大的争论 争论的焦点主要还是诊断中涉及的3个组成部分（放射影像学改变，氧合指标和心源性肺水肿的排除）在判断是的可变性，从而影响临床诊断的准确性 ARDS的争议一 放射影像学方面 放射影像学诊断标准具有不确定性 ARDS的基本病理改变是高渗行非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片还是CT，核磁、PET都应符合这种肺水肿的改变。 然而现行的诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片的质量受限，一些医生又缺乏看胸片的专业训练和从影像学上将ARDS与其他疾病鉴别的能力，导致不准确诊断。 放射影像学诊断标准具有不确定性 Rubenfeld等的一项临床试验研究组织了21名危重病专家，阅读28例已行机械通气的患者（PaO2/FiO2≤ 300mmHg）的X线胸片，判断这些X线胸片是否符合AECC制定的ALI/ARDS双肺浸润的诊断标准。结果显示专家们诊断准确率为36-71%，如果有两位放射诊断专家来诊断符合率最好，而由麻醉科专家或ICU医师来诊断时，符合率不佳。 放射影像学诊断标准具有不确定性 Meade等设计了一个由1名ICU医师与1名放射学专家组成的配对研究，他们分别回