急性肾衰竭诊媛断思 ppt课件.pptVIP

急性肾衰竭诊断思路 行唐县人民医院 郑 义 ?急性肾衰竭的定义 ?急性肾衰竭的分类  ?急性肾衰竭的诊断思路  急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一个由多种病因引起，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱的临床综合征。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。 急性肾衰竭的定义 1.肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少所致，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。 2.肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。 3.肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。 急性肾衰竭的分类 肾性ARF按主要病变部位又可分为六种： （1）肾小管性ARF（如急性肾小管坏死）； （2）肾间质性ARF（如急性间质性肾炎）； （3）肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）； （4）肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）； （5）急性肾皮质坏死； （6）急性肾乳头坏死引起的ARF； （一）是否为急性肾衰竭？ （二）是哪种急性肾衰竭？ （三）导致急性肾衰竭的病因是什么？ 急性肾衰竭的诊断思路 （一）是否为急性肾衰竭？ 如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助： 临床资料　下面资料可供鉴别参考： ①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 ②是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。 ③是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。 2. 影像学检查:临床常用B型超声检查。ARF：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大； CRF：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 因此，双肾体积增大者多为ARF（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为CRF。 但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。 3．实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。 碱性苦味酸法测定指甲肌酐 正常值 22.5mg/100g 慢性肾衰竭患者 47.54±17.28mg/100g 急性肾衰竭患者 10.12±5.36mg/100g 肌氨酸氧化酶法测定指甲肌酐 正常值 7.75mg/100g 慢性肾衰竭患者 13.75±3.97mg/100g 急性肾衰竭患者 3.86±3.39mg/100g 上面三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查 。 （二）是哪种急性肾衰竭？ 1. 是否肾前性ARF？ 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性ARF有如下临床特点： ①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； ②病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞500mOsm/L）； ③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为 1:10）； ④病人尿常规化验正常。 肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；