慢性肾衰就的治疗.pptxVIP

慢性肾衰的治疗;;450;慢性肾脏病(CKD）定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因GFR下降（60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为CKD。;;一、原发疾病和加重因素的治疗 二、慢性肾衰的一体化治疗;一、;水的平衡，即干体重。 如何判断： 1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。 2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。 3)血液透析后患者血压基本正常。 4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。 5)超声心动图示心脏大小正常。 ;Na 轻、中度的低钠血症，一般无需特殊处理，而是分析可能病因，对于真性低钠方谨慎补钠，对于重度低钠患者也应是有步骤逐步补钠。 K 首先应积极预防高钾血症，GFR25ml/min时应适度限制钾的摄入，GFR10ml/min或K5.5mmol/l时更加严重限制钾的摄入。 可能导致高钾血症的药物：1）β受体阻滞剂，如倍他乐克、拉贝洛尔；2）血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利； 3）非甾体类抗炎药，如阿司匹林； 4）钙调磷酸酶抑制剂，如环磷酰胺、他克莫司； 5）肝素； 6）某些利尿药，如氨苯蝶啶以及醛固酮拮抗剂，如螺内酯 ;抗毒药物－钙剂? 可预防心脏事件，1-3 min 起效，持续 30-60 min，应作为起始治疗（特别是血清钾 7 mmol/L 或出现 P 波渐消失、高尖的 T 波、QRS 延长等），如患者需应用洋地黄类制剂或存在明显心衰，钙剂应用禁用！ 促进钾向细胞内转移药物? 1）短效胰岛素（RI）+ 葡萄糖；2）β2 受体激动剂：沙丁胺醇 10-20 mg 雾化吸入，心动过速患者慎用；3）碱剂，注意先补钙，后纠酸，NaHCO3 与 Ca2+ 不见面； 促进钾排泄药物 1）利尿剂：首选袢利尿剂；2）血液透析，最快最有效的方法，但不是首选，因为需要准备过程。;应当每月监测HCO3-，让其维持在22.0mmol/l或以上 纠正酸中毒有利于保持良好的营养状态，改善肌肉功能和β2微球蛋白的代谢，降低合并症和死亡率 碳酸氢钠片 一般为1.5-3.0g/d，严重中可达3-15g/d，必要时静脉输入。 ;CKD1-4期患者130/80mmHg； CKD5期患者140/90mmHg； 维持性透析（MHD）患者有透析前和透析后血压、透析间期的家庭血压。 数据表明透析前血压和死亡率之间有一个“U”形关联 MHD患者透析前血压SBP控制在130～159mmHg是合适的。;对透析患者高血压的治疗应该首先严格控制盐分和容量超负荷，然后才是降压药物的剂量滴定或者强化治疗。 限制饮食中钠的摄入，个体化调节透析液的钠浓度，避免短时间透析，并且尽量达到干体重是控制容量超负荷主要的非药物干预措施。 选择合适的降压药物应该个体化，并应该基于血压降低的效果、是否具有心脏保护作用、透析期和透析间期的药代动力学以及不良反应等方面来选择，实验证明β受体阻断剂、长效CCB能降低MHD的CVD发生率和死亡率 。 长效CCB 不会被透析清除，它们的药代动力学不受肾衰竭影响，是最佳选择。 经过优化控制措施后血压仍然控制不佳时，需要联合其他降压药物治疗时，除了利尿剂之外，主要的几种降压药都可以用来治疗透析患者的高血压。 ;所有CRF的患者，初始无论有无CVD临床症状都需要评估心血管疾病， 要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子。 传统因素：包括老年、男性、高血压、糖尿病、脂质代谢紊乱、吸烟、缺乏运动等与一般人群相同的CVD 危险因素；非传统因素，包括蛋白尿、贫血、钙磷代谢紊乱、高甲状旁腺素血症、氧化应激、微炎症、低蛋白血症、营养不良、潜在的血栓形成因子、高同型半胱氨酸血症等。 各项危险因子指标处理基本与各指南意见一致，但需注意该类药物在CRF患者的药动学和药代学不同，调整or慎用or禁用！;排除失血、造血原料缺乏等因素外，HGB100g/l时，就应启动rHuEPO的治疗。 目标值110-120g/l，115g/l最好； 应用rHuEPO治疗时应重视铁剂的补充； 除非存在极严重贫血需及性纠正时，CFR患者不主张积极输血治疗，因为输血存在输血相关的各种必然风险，同时会导致致敏状态会影响移植效果。;以往叫做“肾性骨病”，2005年正式更名为慢性肾脏病骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD）。 根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期（eGFR60ml/min）就应开始进行有关的检测和治疗，监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一;当CKD3-5期患者血清钙