加速康复外科理探念下的抗炎.pptVIP

IL-6: 白介素6 IL-1β: 白介素1β TNF-α: 肿瘤坏死因子-α COX-2：环氧合酶-2 PGs：前列腺素合成产物 PGE2：前列腺素E2 炎症是术后疼痛的主要原因 * 促进释放 释放 释放 1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Harirforoosh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52. 组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1 PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1 COX-2 激活 组织损伤2-4 花生四烯酸 催化 炎症是术后疼痛的主要原因之一 阿片类药物无抗炎作用 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用1 由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用 Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P129 Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80 阿片类药物PCA泵给药 阿片类药物硬膜外给药 呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ) 瘙痒症 中枢神经系统 (常见过度嗜睡) 尿潴留 不良事件发生率(%) 胃肠道 (恶心呕吐最常见) 阿片类药物静注/肌注 围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应 恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复 * 阿片类药物不良反应延长患者住院时间，增加花费 * 1项在美国进行的对择期手术病人的大宗回顾性病例分析，共纳入319898例患者，阿片不良反应发生率总体为12.2%。比较出现阿片不良反应及无不良反应的病人，出现不良反应的病人的住院时间及花费均增加 Oderda, et al: J Pain Palliat Care Pharmacother 2013;27:62-70 全部访视费用（美金） P0.0001 住院时间（天） P0.0001 增加4,707美金 增加3.3天 ORADE：阿片相关的不良反应 改 只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案 应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗 采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险 药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化 2012年美国麻醉学会《急性疼痛管理指南》推荐多模式镇痛 * 2012年美国ASA指南最新建议：应尽可能使用多模式镇痛方案 Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73 陈永彤,等. 中华护理杂志.2001;36(11):834-835. 时间(h) 一项1999-2000年进行的随机对照研究，纳入接受腹部手术的患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。对照组病人术后第二天开始给予常规术后锻炼，实验组于术后6h开始按自设腹部术后功能锻炼计划进行功能锻炼。研究结果证实，腹部术后早期功能锻炼可有效促进胃肠功能的恢复 p＜0.01 p＜0.01 术后6h开始按自设计划功能锻炼的患者肛门排气时间及拔除胃管时间均显著短于对照组 早运动促进腹部手术患者胃肠蠕动功能恢复 * 肛门排气时间 拔除胃管时间 41.38±5.34 55.4±4.96 70±8.72 82±7.98 1. Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. 2. Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. 2012 ERAS协会/ESPEN/IASMEN*《胰十二指肠切除围术期处理指南》 建议应从术后第一天早晨开始下床活动，鼓励每天积极完成预定的运动目标 * ERAS：加速康复外科；ESPEN，欧洲临床营养和代谢学会；IASMEN，国际外科代谢和营养协会 2012 ERAS协会/ESPEN/IASMEN *《 直肠/盆腔手术围手术期处理指南》 建议患者在手术当天下床运动2h，之后运动6h 加速康复外科指南推荐术后当天下床运动 * 小结 * 加速康复外科的要点：减少应激、加速安全康复 加速康复外科抗炎镇痛管理： 围手术期全程管理 镇痛是加速康复外科的重要措施，应尽量减少阿片的应用避免相关不良反应 特耐?是加速康复外科理念