急诊科危重词病人管理.pptVIP

按热卡估算每天静息代谢率:（REE)=BEE×应激因素(系数）无并发症的大手术 1.0-1.1中等创伤; 中等腹膜炎 1.25严重损伤/感染/器官衰竭 1.3-1.6烧伤面积?体表面积的40% 2.0 估算所需热量? REE ×活动发热等因子 肌肉做功活动(下床、行走、躁动）热量需增加10%-25% 发热增加所需热量为每天每增高1℃5%-10% 确定蛋白质需要量 1g氮=6.25g 蛋白质 正常蛋白质需要量 ? 1.0-1.5 g/kg/d 有应激因素时，×系数 所需能量（kcal/150）=所需含氮量，或 6.25 ×（kcal/150)=所需蛋白质量 供给的能量中糖脂之比为1：1 糖的供给量：4 mg/Kg/min; 6 g/Kg/d 脂的供给量：1.0-1.5 g/Kg/d 确定糖和脂肪的需要量 供给的能量中糖脂之比为1：1 糖的供给量：4 mg/Kg/min; 6 g/Kg/d 脂的供给量：1.0-1.5 g/Kg/d 确定糖和脂肪的需要量 营养性高碳酸血症-肺部疾病营养支持时 最主要的代谢并发症1 决定经肠道还是肠道外营养 尽可能经肠道内营养 即使经肠道营养不能满足能量所需，尽可能经肠道补充部分营养 经肠外补充不足量 创伤 感染（细菌，内毒素）? 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）? 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）? 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 If the gut function, use the gut ! 如果肠道有点作用就要利用它 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 肾功能不全时的抗生素调整 药物治疗是肾功能不全的一大治疗方式，而抗菌药物是其治疗的主要药物类型。 但是由于而肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，但肾功能患者肾脏代谢障碍，容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应， 尤其对于一些肾毒性的抗菌药物来讲，选择不当会加重肾脏的负担。 药物的体内过程 静脉用药 口服用药 其它途径用药 (直肠、吸入) 血液循环 脂肪、细胞内外液 有/无药理活性的代谢物 肾脏 胆汁 皮肤和肺 透析 生物利用度 分布容积 生物转化 消除 慢性肾衰竭时给药途径选择 肾病综合征导致的胃肠道水肿，影响药物吸收 慢性肾衰竭导致口感异常、恶心呕吐、胃肠炎、消化道出血，以至口服药物产生困难 皮肤干燥、瘙痒 血管脆性加大 是否需要调整剂量与药物排泄途径有关 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 后述内容涉及主要经肾脏排泄的药物 慢性肾衰竭药物剂量调整策略 完整的病史和查体 判断肾功能损害程度 检查正在使用的药物 选择毒性小的药物 确定负荷剂量 确定维持剂量 监测血药浓度 重新评价药物的效