顾晋直肠癌的东应用解剖与外科手术.ppt

过度治疗——原因 术前分期的模糊概念 外科医生太忙了 医患纠纷——治疗不足是过失，过度治疗没有人说 病人的要求 AJCC 7th Cancer Staging Manual T分期 T1：粘膜层 T2：固有肌层 T3： 浆膜下但未穿透浆膜 直肠系膜内，未穿透盆筋膜脏层 T4： 穿透浆膜或盆筋膜脏层 侵犯其他脏器 结肠癌：T分期 T1：粘膜层 T2：固有肌层 T3：浆膜下 T4： 穿透浆膜 侵犯临近脏器 结肠癌最大误区——II期结肠癌 T3：浆膜下 T4： 穿透浆膜 侵犯临近脏器 N0 IIA T3N0 IIB T4AN0 IIIC T4BN0 只要没有高危因素——II期不化疗 T3N0M0无高危因素患者5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察； 具有高危因素Ⅱ期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察； Ⅱ期患者，辅助治疗绝对生存获益不超过5% 要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施； 高危因素—— 脉管癌栓 术中穿孔 分化差 神经侵犯 T4 淋巴结少于12 二、直肠癌的治疗不足——新辅助治疗 直肠癌的治疗不足——表现与原因 新辅助治疗不普遍-仅限于晚期肿瘤固定 设备条件 病源竞争 医生怕麻烦 MDT的作用没有发挥 术前分期不明确 没有分期 概念问题 直肠癌的治疗不足——表现与原因 术后治疗不规范 术后辅助治疗注重化疗 术后的辅助放疗没有做 化疗做完疗程的不多 病理的不规范 外科医生不关注化疗 直肠癌的规范治疗—— 术前评估——MRI,术前ERUS 术前新辅助治疗 T3 任何T，淋巴结转移 方案：短疗程25GY，30 Gy，长疗程45-50.4Gy，化疗5-Fu为主 术后辅助也是个选择—— 术前竞争 病人着急—— 术后辅助放疗也是选择 三、早期直肠癌的治疗——局部切除？根治？辅助？ * 牵引直肠 5 2 3 TME手术的关键-1： 保证盆筋膜脏层的连续性，完整切除直肠系膜 TME手术的关键-2 ：远端切除系膜长度 切除肠管长度 肠管2cm， 系膜5cm 盆腔自主神经的保留 Pelvic Autonomic Nerve Preservation ( PANP ) 内容：确保肿瘤根治性的前提下， 保护下腹神经主干和盆神经丛 狭义适应症：=60岁 男性（亚洲） 下腹神经（Hypogastirc Nerve） 下腹神经丛：为来自胸11至腰2椎体的交感神经与腰3-4神经节发出的腰内脏神经融合后，在腹主动脉前、髂总动脉分叉处形成的神经丛。（图A） 下腹神经：下腹神经丛发出的2支直径2-3mm的神经束，将交感神经成分带入盆腔脏器，在男性支配射精功能。 （图B） 盆神经丛（Hypogastirc Nerve） 盆神经丛：又称盆丛、为下腹神经、骶内脏神经和盆内脏神经汇合后构成，位于直肠中动脉和侧韧带的外侧。（图C） 通常盆神经丛 术中不可见 下腹神经：活体示意图 尸体解剖: 下腹神经与盆神经丛 骶前出血的解剖基础——不是什么地方都可以按图钉的！！！ 骶前静脉丛的骶中静脉主干最易出血，损伤后回缩至骶孔 术前放疗后骶前筋膜增厚，大幅度减少出血概率 图钉按压止血区域：通常不超过中线两侧 1~1.5cm，避免损伤神经 四、TME之外的解剖细节 主要内容 保留括约肌的解剖基础 内括约肌切除 ISR的解剖学要求 中低位直肠癌 T分期差异的解剖基础 柱状APR的解剖理论 低位直肠癌的挑战：TME原则是否适用？ 低位直肠癌：TME的初衷是否达到？ 假设切除了全部直肠系膜，在低位直肠癌TME能否实现： 阴性远端切缘 阴性的环周切缘？ 远端切缘 2cm标准 1cm也可尝试，需术中快速冰冻 Moore, H. G. Ann Surg Oncol，2003，10(1); 80-5. 环周切缘 1mm or 2mm 标准 与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关 CRM阴性 直肠系膜完整，CRM阳性 直肠系膜不完整 CRM阳性 （手术质量低下） 低位直肠癌进行 LAR：必要条件 足够的远端直肠肌管（1~2cm）进行吻合 远切缘阴性 环周切缘阴性（CRM-） 内括约肌切除 ISR：肿瘤侵犯不超过末段系膜和内括约肌 ISR对于齿线上方处腺癌，CRM+风险较高 低位直肠癌：腔内超声或MRI 分期至关重要 LAR 切除范围 ISR 切除范围 ISR要求肛管部侵犯 分期不超过 T2 即局限于肠壁肌层内 中位直肠癌：解剖层次与T分期 T1：粘膜层 T2：固有肌层 T3：直肠系膜 T4：壁层盆筋膜（盆壁） 直肠系膜：中位与低位的解剖差异 低位直肠的 系膜组织逐渐菲薄 直肠肌层（T2界限）逐渐延续为内括约肌