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骨科围手术期深静脉血栓形成 因素及预防 手足和重建显微外科 陈立凤 前言 深静脉血栓形成是骨科围手术期常见的并发症。 血栓形成后，可能发展成为静脉栓塞和肺栓塞，严重威胁患者生命。 研究报道，近年来亚洲人群静脉血栓发病率逐年增高。但人们对其带来的危害认识不足。 临床医护人员迫切需要了解DVT发生的原因及预防措施。 沉寂的“杀手”---肺栓塞 住院患者大约 1% 死于肺栓塞 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生 定义 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢。 病因 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 危险因素 血液的高凝状态 药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用 疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。 静脉血流缓慢 麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，切口疼痛，致使血流滞缓 术中麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢 肢体制动或长期卧床的患者 静脉壁损伤 化学性损伤：各种刺激性和高渗溶液，刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。 感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见。 发病机制 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。 下肢静脉血栓在急性期，血液无法回流，使静脉内压力迅速增高，造成组织肿胀。 分型 根据栓塞血管部位划分： 1. 中心型 2. 周围型 3. 混合型 辅助检查 B超 无创检查，有很高的敏感性 静脉造影 是DVT诊断的“金标准” D二聚体 简便、迅速、经济 危险因素评估 高危人群 缺乏预防措施，发生DVT的机会为40-80% 髋部骨折及术后 下肢骨折及术后，术中使用止血带 原发下肢血管疾病 高龄、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟等 心功能不全和以往有DVT形成史 主题二 示例二，引出主题 解释细节 进行练习以巩固所学内容 治疗 手术治疗：静脉切开取栓 药物治疗：静脉溶栓加抗凝治疗 介入治疗：导管内溶栓治疗，导管直接向凝块内滴注药物溶栓 下腔静脉滤器放置 DVT的预防 目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫确定高危病例，不能进行分层次预防： 基本预防 机械预防 药物预防 基本预防 在四肢或盆腔邻近静脉周围的手术操作轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。 术后抬高患肢，促进静脉回流 早期活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施 机械预防 利用机械的原理促使下肢静脉血流加速，降低DVT的发生率 间歇充气加压 逐级加压弹力袜 足底静脉泵 药物预防 术前12h或术后12h-24h常规皮下注射低分子肝素 术后4h-6h开始给予常规剂量的一半，次日增加到常规剂量 抗凝方法使用时间一般不少于7-10天 用药护理 每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。 肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。 用药护理 用药前了解有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血， 对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即及时处理。 并发症 出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。如有穿刺部位出血,可压迫止血。 血栓形成后综合征：最常见最重要的并发症。主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳,静脉曲张、色素沉着、重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。 健康指导 卧床期间护士指导行下肢肢体的主动活动或被动活动，监督并检查病人的活动情况。 定时更换体位， 1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。 长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺。 健康指导 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，多饮