猩红热调查表.docVIP

猩红热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 口口 1.4家长姓名： 1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 - （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生 （6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详 口 1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学 （7）不详 口 1.7住址： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2.发病情况 2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊时间： 年 月 日 2.3确诊时间： 年 月 日 2.4住院时间： 年 月 日 2.5出院时间： 年 月 日 2.6死亡时间： 年 月 日 2.7诊断单位： 2.8报告单位： 年 月 日 2.9住院单位： 年 月 日 2.10主要症状体征 2.10.1发热 （1）无 （2）有 体温 ℃ 口 2.10.2咽充血、咽喉痛 （1）无 （2）有 口 2.10.3皮疹（弥漫性红疹） （1）无 （2）有 口 2.10.4皮疹出现时间： ，分布： 2.10.5并发症 （1）无 （2）有 口 2.10.6其他： 2.11临床诊断 （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型 口 2.12实验室检查 2.12.1血常规 白细胞计数： ×109/L，分类： 2.12.2细菌学检查 （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养： （2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）： 2.13转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 口 3.流行病学调查（病前五天内） 3.1与病人接触 （1）有 （2）无 口 3.2接触时间： 3.3接触方式 （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他 口 3.4公共场所 （1）去 （2）未去 口 3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场 （4）网吧 （5）影院 （6）其他： 口 3.6家庭人口数： 人 3.7家庭居住面积： ㎡ 3.8以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患 口 3.8.1患病时间： 年 月 日