急诊和急救医学领开域的感染与抗生素治疗.pptVIP

急诊和急救医学领域的感染与抗生素治疗 复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 上海市院内感染质控中心 急诊和急救医学领域感染 按学科专业分：内科、外科、妇科、儿科、 皮肤科…… 按发病学分：急性、亚急性、慢性、原发、 继发 急诊和急救医学领域感染 按严重性和紧迫性分（最有意义） 不危及生命的感染： 上呼吸道 轻、中度下呼吸道感染 泌尿道感染 可能危及生命的感染： 中、重度感染 高危病原体感染（MDR菌、病毒、真菌） 明显危及生命的感染：可能危及生命的感染+下列情形之一 严重基础疾病、免疫抑制 生命体征异常或出现SIRS 累及多器官的感染或系统性感染 Friedman报道1958~1997急诊科1069例严重感染 平均年龄：57y，高峰无变化 病死率：49.7%，早期死亡居多，随时间延长病死率有所下降 部位：肺部感染增加 病原体：G+菌增加 复合感染和双重感染增加：58~79年10%，80~97年31% 上海某区中心医院1991.1~2000.12急诊病例分析 5年间202852例急诊，老年（60岁）占34.8%，呈逐年上升趋势； 老年感染性疾病占急诊老年就诊病例的32.2% 老年感染组病死率27.5%，老年非感染组病死率3.0% 感染类型： AECOPD构成比47.9%，病死率61.7% 肺炎 11.0% 15.2% 感染性腹泻 8.2% 3.3% 泌尿道感染 7.8% 6.1% 胆道感染 6.4% 2.0% 其他 18.7% 17.7% 急诊科中、重症感染诊治要点 诊断和鉴别诊断：开阔思路，调动一切可能的技术手段 高度重视病原学诊断 抗菌治疗前或调整抗菌治疗前留取微生物诊断标本 重症感染病例要抽血培养 有腔隙积液者必须作诊断性穿刺 抗菌治疗 早期、广谱、足量 经验性治疗与目标治疗的统一 优化抗生素治疗的新策略：轮换、循环用药或策略性换药、降阶梯、短程…… 中、重度下呼吸道感染优选头孢吡肟治疗的临床支持证据 头孢吡肟的作用特点 较其他头孢菌素类抗菌谱更广，更均衡，全面覆盖中重度下呼吸道感染?常见G+和G-菌。 对多耐药菌如PRSP、PA和产AmpC和大部分产ESBLs的肠杆菌科细菌有良好抗菌活性 对β-内酰胺酶稳定性高，且不容易诱导β-内酰胺酶的?生。 主要经肾排泄，而肾毒性低。 经肠道排泄少，对肠道菌群影响很少，副作用发生率低 头孢吡肟治疗下呼吸道感染的临床研究治疗CAP 头孢吡肟治疗中、重度细菌感染的多中心对照研究 南美(巴西、墨西哥、秘鲁、阿根廷)：多中心、开放、对照研究(Ⅱ) 病例 CAI 肺炎(N=196) UTI (N=65) IAI (N= 38) Sepsis(N=18) APACH Ⅱ 5~19分 方法 吡肟 1～2g IV bid 对照药(氨苄青、唑啉、曲松±AMG) 根据需要联和万古、MAL、甲硝唑 结果 头孢吡肟与头孢曲松治疗住院CAP的比较 美国：多中心、随机、开放、对照研究(10个中心、12个月)(Ⅱ) 病人 ≥18y按标准住院的CAP，中度81.4％～82.1％，余为轻度。 方法 吡肟 2.0 IV q12h 曲松 1.0 IV q12h 结果 临床疗效 吡肟 95％(38/40) 曲松 97.8％(45/46) 95%CI -5.1%~10.8% 结论 吡肟和曲松治疗住院CAP一样有效 头孢吡肟治疗老年人CAP 加拿大：多中心、随机、双盲研究(15个中心)(Ⅰ) 病人和方法 结果 头孢吡肟与头孢他啶治疗CARTIs的比较研究 (Ⅱ) 法国：多中心、随机、开放、对照研究(2:1) 中国上海：多中心、开放、随机、对照研究(Ⅰ-Ⅱ)研究特色：增加生命质量评估指标 表1 生命质量评分标准 表2 二组病例治疗前一般情况及病情严重程度比较 表2 二组病例治疗前一般情况及病情严重程度比较 表3 二组病例临床疗效比较 表4 二组病例治疗前后生命质量评分比较 多中心前瞻、单盲、随机研究 270例进入评价(96%)，66%MV，细菌学评 价180例(67%)，绿脓70例，ESBLs28例 临床成功率 CFP59% IMP57% 细菌清除率 52% 44% 由于耐