难治性重症肌无力诊大断与处理.pptVIP

难治性MG的治疗 纠正病理生理状况 月经合并轻微感染是许多女性患者难治性的重要因素，必要时经知情同意后使用有闭经副作用的药物消除月经。 积极寻找可引起MG加重的药物，给患者药物清单对照有助于发现。 调整生活方式和心理状态 我们曾经在1名多次频繁在上午开诊后第一个就诊的外地“难治性”患者发现其开夜班出租车。上网和深夜看电视是许多患者疗效差的重要因素。 控制饮食可减少糖尿病和高脂血症的发生，且防止体重增加给患者活动带来的困难。 心理状态的改善使患者的免疫状态容易改善，且使患者对症状的评价更客观。我院护理单元对需要气管插管的患者进行心理干预发现能缩短插管时间。 激素是个过渡性疗法 激素因起效比免疫抑制剂快而作为首选，但长期副作用较多，故无效时也要减量。 有研究采用甲基强的松龙冲击治疗，短期疗效较好，即使在一些病情严重者改善也较小剂量较好，但6个月后的长期疗效未报告。 我们的经验是难治性患者虽在冲击后会短时间（2-3个月）改善，但即使从冲击开始就合用硫唑嘌呤也难以取得长期疗效。 中华神经科杂志, 2006, 39: 511-515. 通常我们维持强的松剂量在1mg/kg/天最多3个月（相当于甲基强的松龙1000mg/天×10天的剂量）。在达到0.75mg/kg/天前每隔10-15天减少5mg/天，到强的松0.5mg/kg/天前每隔20-30天减5mg/天比较平稳。 激素为免疫抑制剂取得疗效提供了最初的基础，维持在一定的剂量有助于合用免疫抑制剂后不至于再加重。 临床研究和对照试验发现免疫抑制剂可减少激素用量，但在难治性患者，不同免疫抑制剂在减少激素用量和改善肌力及MG评分方面的作用不尽相同，传统免疫抑制剂起效多数也要在6个月后，新型免疫抑制剂（霉酚酸酯、他克莫司等）则起效较快（2-3个月）。 免疫抑制剂 以下药物均可试用，但无充分证据表明哪种更好。 （B）环孢素：2.5mg/kg/天 （B）霉酚酸酯：成人1g，bid （B）环磷酰胺：500mg/m2体表面积，每月一次 （C）他克莫司：成人3mg/天，稳定后减到1-2mg/天 单克隆抗体：infliximab、etanercept和rituximab 指南（欧洲神经病学学会）推荐的级别用括号标注 胸腺切除术 在难治性MG的疗效并不十分肯定。 若其他治疗无效，而患者早期又未行手术，可考虑，部分患者术后得以改善。 需选择无呼吸和吞咽困难的相对稳定患者，可缩短术后气管插管时间。 MG是难治之症MG是可治之症 这是丛志强教授的总结 难治性重症肌无力诊断与处理 李海峰 青岛大学医学院附属医院 drlhf@163.com 引 言 重症肌无力（myasthenia gravis, MG） 由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体和肌肉特异性激酶（MuSK）抗体，并在补体的参与下，作用于神经肌肉接头处的AchR或MuSK，使它们的结构和功能受损，使其传导的安全阈下降。 部分患者可自发缓解，但95％的患者均需免疫治疗。 一些患者多种免疫治疗疗效均差，属难治性(refractory)。 对难治性患者目前还缺乏统一的定义。 我院长期随访者中属难治性者大约占10％。 MG的治疗流程 眼肌型 全身型 我国MG治疗中存在的问题 不少患者长期得不到正确诊断。 诊断后经治医师担心副作用而长期仅对症治疗。 并不在适合的患者首先推荐胸腺切除术。 在仅用激素疗效差时忽视免疫抑制剂而采用静脉注射免疫球蛋白或血浆置换等难以长期维持疗效的免疫治疗。 通常难治性MG是长期未进行系统免疫治疗的患者。 在没有足够强度免疫治疗的情况下，一些患者出现难以改善的体征（如眼球固定）。 因多次免疫治疗减量过快而导致反复加重，不得不长期反复用较大剂量激素治疗，使患者易合并感染而难以获得较好的控制。 但也有一些患者发病之初就比较难治，后者可能与患者对不同药物的敏感性差异所致。 MG的临床表现和疗效存在明显的异质性，即使患者发生危象，也并非一定就难治，尤其是发病早期因明确诱因而未经过逐渐加重过程就突然发生危象者。 难治性MG的确定 文献中的定义 多数文献采用Osserman分型为III或IV型且免疫治疗达到数月后仍难以减量或稍微减量就复发而不能使型别向II或I型转化作为定义。 这些定义并未对病程进行限制，也未结合自身抗体和胸腺状况。 对治疗方案并未进行严格限制，尽管并未要求必须在早期行胸腺切除术，但多数为胸腺切除术数月到数年后仍然加重或无改善者。 多数激素依赖，需定期或加重时使用血浆置换或免疫球蛋白。 通常是硫唑嘌呤和/或环孢素无效者。 对各种治疗的起效时间也未作限定，但通常起效较慢，更重要的是减量后很快加重，且排除了感染等诱因所致的加重，提示患者的自身免疫反应比较强烈。 以上情况提示MG的异质