中国医疗服务治理机制的目标范式与政府责任.doc

. 中国医疗服务治理机制的目标范式与政府责任 ? ? 本文是国家社会科学基金资助项目《中国式管理型医疗问题研究》（编号：04BZZ036）的阶段性研究结果。 杨燕绥 岳公正 （清华大学公共管理学院，北京，100084） 摘要： 保障公民健康是政府的责任。政府提供医疗卫生公共品的效率与政府的能力相关，而优化医疗服务治理机制可以支撑和强化政府能力。现代医疗服务管理和治理应当注重对医疗服务信息的控制，即动态外置（释放）诊疗信息和财务信息。医疗服务管理经历了医生自律主导、医院管理主导、第三方付费制约主导等三个发展时期，正在进入第四个发展时期——社会评价与监督主导时期。一个从医生自律、医院管理、第三方付费制约到社会评价与监督的治理结构正在形成，即“二维四圈型医疗服务治理机制”。社会化管理式医疗是中国医疗服务治理机制的目标范式。社会化管理式医疗指基于社会化管理的医疗服务，不同于医疗管理（一种专业性管理），而是一个置于“二维四圈治理结构”之下的社会化医疗服务管理机制，即医生自律、医院管理、第三方付费制约、社会评价与监督的相互影响和相互作用的机制。政府负有保障公民健康的无限责任，实现政府该责任的路径是多样化的。 关键词： 医疗保障，管理型医疗，医疗服务，治理机制，政府责任 保障公民健康的医疗卫生公共品的提供机制，包括公共卫生体系、医疗服务机构和医疗保障计划。实现公民健康保障的目标，需要政府介入卫生体系、医疗体制和医疗保障计划的设计和改革。政府可以直接提供纯医疗卫生公共品，也可以创造和监督非政府组织提供半公共品，还可以委托和监督私人提供非公共品，这均与政府的能力相关，而支撑和强化政府能力是医疗服务的治理机制问题。 1 公民健康与政府责任 公民健康保障 WHO执行委员会在2005年1月的115次全会上提出了覆盖全民的（universal coverage）公民健康保障定义，即“人人在一个可支付的水平上，获得主要的健康促进、预防、治疗和康复的卫生干预措施”。 增进健康可以带来经济收益和社会稳定，健康缺失可以阻碍经济增长。健康对于经济欠发达的发展中国家更有着特殊重要的意义。世界卫生组织向国际社会阐述：“沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，加剧了社会的不公平，对经济持续发展及社会稳定造成潜在威胁”。良好的居民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入，保障公民健康的制度安排是最大项公共品之一。 保障公民健康是政府的责任。基于人们对健康的理解和这种理解的不断深化，世界卫生组织正在努力推动全球就公民健康达成共识，即一个实现公民健康的目标。这个目标包括：维持良好的健康水平、对患者提供财政支持、在一定资源约束下的消费者满意。 WHO，2000,World Health Report 2000-Health System:Measuring Performance,Geneva. 一般地讲，公民健康保障制度改革的主要原则和目标包括：让全体公民享有均等的最低医疗服务、医疗服务水平与国家经济发展相适应、控制医疗服务成本、提高服务质量等。 2 医疗服务过程的信息控制与医疗服务治理机制 政府提供医疗卫生公共品的效率与政府的能力相关，而优化医疗服务治理机制可以支撑和强化政府能力。 2.1 医疗服务的信息不对称与医疗服务治理机制 在价格已定的情况下，医疗服务由诊断治疗和划价收费两个信息流程构成，财务信息伴随诊疗行为而发生。在诊断治疗中医生掌握信息，划价收费伴随诊断治疗的处方发生，是一个由多服务环节和多次交易环节组成的长时期运营过程，由医院财务人员掌握信息。一个手术住院治疗之后，从耗材到用药，会发生复杂交易，即使出示了收费单据，也让医疗服务购买者难以识别。面对医疗服务单据，表面的信息披露仍然掩盖着实质的信息不对称，由此构成管理上的难度。这里隐藏着两个非常关键的问题，即诊断治疗的行为标准与流程以及财务管理。作者认为，现代医疗服务管理和治理应当注重对医疗服务信息的控制，即动态外置（释放）诊疗信息和财务信息。 医疗服务管理即对医疗服务提供方的服务行为及服务质量的管理，涉及医疗服务的质量、效率、费用、安全等问题。医疗服务管理覆盖医院管理、医生管理和医药管理，这是三项互相独立和互相联系的管理链条。在中国，医生不是独立的社会群体而属于医院的成员，药品使用的行业自律机制尚不成熟，医院承担全面管理责任，将三项管理统归于医院管理，目前正在推行医药分离的管理体制。 医疗服务涉及人们的健康，具有极大的社会公益性，无论提供医疗服务的组织形式如何，包括公立医院、股份医院、私营医院或私人诊所，其提供服务可以视为交易，但交易规则不同于一般交易，需要按照公共品的基本原则规范其行为准则和公开其财务。基于医疗服务提供过程的多环节和多次交易的