张石革河北药师协会.PPT

慢病治疗的主战场是基层—社区和社会药房 执业药师作为是专家(专员)，而非售货，任重而道远 慢病药物治疗的终极目的：把药物的疗效发挥地淋漓尽致，使疾病风险和药品不良反应化解地风吹草净(治疗的最高境界)。执业药师是现代医疗团队的组成者，是保障安全合理用药的屏障者，是药物治疗利弊权衡的决策者，慢病治疗监护的主力军。 要用功、要学习《临床诊疗指南》，要有勇气进入临床从事更深层次(话语权)的药学服务(用药监护、会诊)。思维上树立人-病-药(人-菌-药)的辩证关系。使疾病的管理系统化。 成为慢病治疗专家和直营患者(DTP)药房的领军者。 案例1.患 患者男，44岁，既往有骨关节炎(盘状半月板)，服用尼美舒利(100mg，一日2次)，体质量(BMI≥28.6)。体检发现：血压异常(156/108mmHg)，心率102/min、同型半胱氨酸水平(Hcy)≥18μmol/L，双肾动脉狭窄。近日头晕、耳鸣、心悸等症状就诊，处方硝苯地平60mg/d、美托洛尔100mg/d，连续8周后复诊。血压没有达标(142/105mmHg)，同型半胱氨酸水平≥21μmol/L并有下肢及踝部水肿。 药师监护与审核联合用药中问题:(1)有否有由用药所致血压异常？(2)同型半胱氨酸血症(H型血压)是否服用叶酸？ (3)有关水肿的处理？(4)舒张压高的联合用药遴选？ 案例2.患 患者女，52岁，体质量(BMI≥27.2)，下肢水肿长期服用氢氯噻嗪25mg/d。2型糖尿病6年，餐前、餐后血糖(徘徊8.6 mmol/L、10.8mmol/L)，糖合血红蛋白8.8%，三酰甘油升高(4.9mmol/L)，服用格列本脲15mg/d、阿卡波糖150mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d。但近期血糖控制不佳，加用基础胰岛素32U/d或一日1次～2次预混胰岛素。8周后血糖仍未达标。 药师监护与审核联合用药的问题：(1)血糖长期控制不佳，患者是否存在有胰岛素抵抗？(2)应对胰岛素抵抗的策略？(3)有否导致新发糖尿病和升高血糖药物？(4)患者的健康管理措施：减轻体重？调节血脂?运动、饮食、抗应激、抗血小板？ 谢谢各位老师！ 感谢河北省执业药药师学会 ！ 祝好人一生平安！ 谢谢各位老师！ 感谢河北省药师协会！ 祝好人一生平安！ 滥用磺胺药所致结节性多形性红斑、剥脱性和光敏性皮炎 妊早期妇女服用沙利度胺(反应停)导致的万例海豹畸胎儿 注射青霉素添加溶剂苯丙醇导致儿童臀大肌萎缩 应用含钆造影剂导致肾源皮肤纤维化(皮肤硬化) 新生儿应用氯霉素所致的灰婴综合征 1个月以内的新生儿体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶，使游离药物增多 静脉滴注万古霉素静滴速度过快所致红人综合征 服用经典药的监护-有关国际标准化比值(INR) 在没有服用抗凝药的情况下，血液的INR数值是1.03(0.8～1.2)。INR值越高，血液凝结的时间就越长。如INR值是2.0，即是血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。INR是从服用华法林者取血，测定凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI，商品试剂与WHO试剂的敏感比值)推算的参数。低标准强度(INR1.5～1.9)抗凝疗效差，易于诱发静脉血栓形成；高强度治疗(INR3.1～4.0)则不能提供更好的抗栓疗效，且增加出血风险。因此，把握INR适中，既要抗凝活性，又尽量不致出血。 华法林须定期监测出、凝血指标和国际标准化指标 目标INR依病情而定，一般维持为2.O～3.0(1.8～2.5)。在用药前应了解患者的年龄、身体状况、患病史(尤其是否有血液病和出血病史)、治疗和用药史、生活习惯等。应严格掌握适应证，并评价患者的出血风险，尽量避免与阿司匹林联合应用。 用药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1.5以下，应每天增加0.5毫克；如INR在1.5以上，可暂时不增剂量，7天后INR测定的结果；如INR与基础水平比较变化不大，可以每天增加1毫克。INR达到目标值并稳定后(连续2次在治疗的目标范围)，每4周复查1次INR。 服用华法林犹如走钢丝，过低则抗凝不足(凝血)，过高则出血不止！ 如遇患者的INR过高或过低，应仔细寻找INR发生变化的原因，且应系列回顾近期测定的INR数值。如以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5～4.0，可暂时不调整剂量，3～7天再去复查，如确需调整剂量，一般每天增减幅度为0.5～1毫克。 许多因素可能影响华法林疗效，包括基因、旅行、膳食(果蔬)、环境、身体状况、其他疾病或其他药物(中药饮片)，使INR波动。 监测抗血小板药所致的出血 研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～