腹腔镜下肾切除术.ppt

腹腔镜下肾切除术 王楠 病例 患者陈玲，女，54岁，诸暨人，退休人员，住院号 因“右侧腰痛不适1年余”入院，患者一年前出现右侧腰部疼痛，查尿常规提示：尿路感染，给予口服抗炎药物有好转（具体药物不详），查泌尿系彩超提示：右肾上级不均质回声团块。进一步查泌尿系CT示“右肾上级占位”，拟“右侧肾肿瘤”收住泌尿外科治疗。 入院查体：神志清，精神好，腹软，无压痛，双肾区无叩击痛，膀胱无明显充盈，外阴未见异常。 初步诊断：右肾肿瘤 患者的评估与准备 腹腔镜肾手术需要控制通气，不能进行全麻的患者不适合。 既往腹部手术不是禁忌证，但会影响手术入路的选择。 由于气腹限制了通气，减少了回心血量，可能是严重心肺疾病患者面临并发症的危险。 肥胖不是禁忌证，但会影响解剖结构的确认，并且腹部厚度增加使穿刺深度加大，可能需要调整传统穿刺位点。 患者的评估与准备 COPD患者可能不能代偿气腹造成的高碳酸血症，因而可能需要较低的气腹压力，或使用其他充气气源，如氮气，或转为开放手术。 出凝血障碍者应行血液检查，如有必要，术前可给予输注血小板或新鲜冰冻血浆。 备血。 肠道准备。 术前一天访视病人。 单纯性肾切除术 手术入路 经腹膜腔入路（传统方法） 经腹膜后间隙入路 肾脏的位置 适应证和禁忌证 适应证 用于治疗大多数良性肾疾病，包括： 1、肾血管性高血压 2、透析患者有症状的获得性肾囊性疾病 3、肾硬化 4、症状性常染色体显性遗传多囊肾 5、保守治疗无效的慢性肾疼痛 6、慢性肾盂肾炎 7、反流性或梗阻性肾病 8、多囊肾发育异常 9、肾良性肿瘤 适应证和禁忌证 禁忌证 1、功能性或梗阻性肠梗阻 2、未纠正的凝血障碍 3、未控制的感染 4、低血容量性感染 5、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、肾结核虽不是绝对禁忌证，但可能存在严重粘连，导致转为开放手术。 物品准备 洗手护士 大洞、敷料、衣四件、碗、小被单、LC器械。 一次性穿刺器，超声刀一套，尖刀片，50ML针筒，18#红色导尿管，7#板线， 0#三角针微桥，3—0微桥（或病房自备），黄色腹腔引流管（大或小），手套（多准备一副），止血纱布，术泰舒等贵重耗材。 巡回护士 侧卧位垫子及相应支架一套，超声刀机器一部。 手术配合 巡回护士 1、病人及手术部位确认 ；2、病人进入手术室时常规查对，和病人或病人家属，病房护士共同确认病人及手术部位；3、手术前与主刀医生，洗手护士，麻醉师再次共同核对病人及手术部位。 麻醉配合 协助麻醉师进行全身麻醉插管，妥善安放气管导管，以免术中受压，插管后注意观察血氧饱和度、气道压力、呼末二氧化碳分压与氧分压等数值变化。 洗手护士 术中配合手术医生，传递相应器械。 手术步骤 采用气管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。首先，洗手护士递尖刀片、普通血管钳及组织剪，医生在髂嵴上方2cm做横行切口2cm，组织剪分离肌肉至后腹腔，手指分离后腹腔后，无菌手套自制气囊扩张后腹腔，手指引导下在第12 肋下缘与腋后线交界处下约2 cm 处纵行切开皮肤约0.5 cm，置5mmTrocar，腋前线及腋后线平脐水平分别放置10mm及5mmTrocar,髂嵴上 手术步骤 切口置10mmTrocar并缝合切口防止漏气，二氧化碳充至14cm水柱，髂嵴上置腹腔镜，分别放入超声刀与分离钳或吸引冲洗管，此时可以通过腹腔镜观察肾周筋膜，清除肾周筋膜外脂肪。靠近背侧切开肾周筋膜，沿肾周脂肪囊与肾周筋膜间隙分离肾周组织，沿肾周脂肪囊表面进行锐性和钝性分离,先游离肾下极背腹两面 ,向背侧上方游离肾中极，积极游离出肾动静脉后用Hem-o-loc夹处理， 手术步骤 近心端夹2个，远端1个，再向下游离找到输尿管并向下游离10~15 cm再用Hem-o-loc夹夹住后远端切断。最后将肾、肿瘤、肾周脂肪囊和肾蒂淋巴结整块切除,装入自制标本袋内,纵行延长髂嵴切口连接腋前线平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。严格止血，观察肾窝无活动性出血后,经腋后线肋下操作孔置入引流管,妥善固定。 相关护理 术前、后护理 术前访视 术前一天访视病人，做自我介绍并介绍手术室环境，询问有无过敏史、高血压、糖尿病等，对手术有无特殊要求，如普通话交流、能否行动自由、身体有无破损及褥疮发生，告知患者或家属禁食禁饮的目的，及保证术前晚的睡眠质量。术日早上更换手术衣裤，去除自身所有衣物，包括手机、手表、首饰等物品。查阅化验单，术前基本五项等，跟主治医师交流，及早做特殊用物的准备。 术前、后护理 术后访视 术后二、三天访视病人，观察病人伤口有无渗血、渗液，手术过程中有无电灼伤发生。询问病人在手术室期间有无任何不适，对手术室工作人员的工作是否满意，希望手术室的工作提高的地方