急性肾功与能衰竭.pptVIP

急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure, ARF) ARF 定 义 * 肾小球滤过率急剧下降50%以上 * 血尿素氮、肌酐迅速升高 * 水、电解质和酸碱平衡失调 * 出现尿毒症症状 ARF 病 因 一、肾前性 低血容量 有效循环血容量减少 心排血量减少 肾血管动力学改变 二 、肾性 肾小球疾病 肾小管疾病 肾间质病变 肾血管病变 三、肾后性 尿路急性梗阻 (结石、肿瘤、前列腺肥大) 急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis, ATN) (狭义的急性肾功能衰竭) 肾小管上皮细胞坏死所致的ARF 病 因 一、肾缺血 心博出量减少 细胞外液不足 严重的感染 二、毒肾素 外源性毒素 （生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂） 内源性毒素 （血红蛋白、肌红蛋白、尿酸等） 发病机制 一、肾血流动力学异常 交感神经过度兴奋 肾内RAS系统兴奋 前列腺素合成改变 血管内皮损伤 管球反馈增强 二、肾小管上皮细胞代谢障碍(缺氧所致) ATP含量下降 Ca++-ATP酶活力下降 细胞膜磷脂酶释放 细胞内酸中毒 三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 病 理 肾脏肿大、苍白、重量增加 肾小管上皮细胞坏死、脱落 管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 间质水肿、充血、炎细胞浸润 临床表现 分期：少尿期、多尿期、恢复期 一、少尿期： (持续一周至两周，个别持续四周以上) 1、尿量减少：＜400ml/d 为少尿 ＜100ml/d 为无尿 2、全身各系统症状 消化系 心血管系 肺部 神经系 血液系 3、生化和电解质异常 尿素氮、肌酐升高 酸中毒 高钾血症 低钠血症 二、多尿期： * 尿量进行性增加至正常或超过正常范围，持 续1~3周 * 早期BUN、Scr仍可升高 * 少部分患者可出现脱水、血压下降 * 易出现感染并发症及其它电解质紊乱 三、恢复期 血尿素氮、肌酐恢复正常 尿量正常或偏多 肾功能尚未完全恢复 少数转为慢性 诊断和鉴别诊断 一、诊断 尿量突然明显减少 肾功能急剧恶化 (血肌酐每日升高=44.2μmol/L) 二、 鉴别诊断 肾前性、肾性、肾后性 1、病史与体征  2、尿液检查 尿比重 尿蛋白 红细胞管型 棕色尿、离心后见小管上皮细胞 嗜酸细胞增多 尿酸结晶 色素管型 3、肾前性少尿与ATN的鉴别 肾前性 ATN 尿比重 ＞1.020 ＜1.015 尿渗透浓度 500mOsm/kg.H2O 400mOsm/kg.H2O 尿钠 ＜20mmol/L ＞30mmol/L 尿常规 无明显异常 显著改变 钠排泄分数 (%) ＜1 ＞2 肾衰指数 (mmol/L) ＜1 ＞1 4、影像学检查 B超、腹平片、 CT 尿路造影 放射性核素扫描 5、肾穿刺 明确诊断的最主要指标 治 疗 一、少尿期 1、预防和治疗基础病因 纠正水、电解质和酸碱平衡 抗休克治疗 有效的抗感染治疗 2、营养疗法 能量供给： 30-40千卡 /公斤体重/日 糖与脂肪比例：60%与40%或50%与50% 蛋白质供给：0.6克/公斤体重/日 1.0-1.2克/公斤体重/日(肾替代治疗时) 首选胃肠内途径，必要时胃肠外营养 3、维持体液平衡 每日液体入量=前一日尿量+液体丢失 量+500ml 体温每升高1度，增加水分150ml 维持电解质和酸碱平衡 4、高钾血症的处理 10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注 葡萄糖加胰岛素(30-50g---0.5-1mmol/L) 5%碳酸氢钠125-250ml快速静滴 血液透析 5、代谢性酸中毒的处理 重度酸中毒(pH7.2, CO2CP13mmol/L) 补充5%碳酸氢钠5ml/公斤体重可提高CO2CP4.5mmol/L 预防低钙性抽搐 6、透析指征 急性肺水肿、心力衰竭 血钾6.5mmol/L 尿毒症昏迷、精神症状 少尿