校外分散实习申请表-中国矿业大学.DOC

中国矿业大学校外分散实习申请表 学生 姓名 性别 班级 联系 电话 申请分散实习的原因 实习性质 认识实习 实习地点 省 市 单位全称： 生产实习 毕业实习 校 外 指 导 实 习 人 员 姓 名 职 称 学 位 所学专业 联系电话 实习起止时 实 习 进 度 安 排 时 间 应完成的实习内容 校内指导教师意见 校内指导教师 签字： 校外实习指导教师指导的主要内容 分散实习学 住宿详细地 分散实习接收单位意见： 领导签字： 公章： 年 月 日 校外指导教师意见： 签字： 年 月 日 学生所在系（教研室、研究所）意见： 系（教研室、研究所）负责人签字： 年 月 日 学生所在学院意见： 主管院长签字： 公章： 年 月 日 注：学院留原件，送学生本人、系（教研室、研究所）（教研室）、接收单位复印件各一份。  中国矿业大学校外分散实习安全承诺书 （仅供各教学单位参考） 为切实防范和杜绝分散实习中的各种不安全因素，确保安全顺利地完实习任务，本人特作如下承诺： 1.自觉遵守《中国矿业大学实习工作规范》的有关规定，严格遵守实习单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全条例。 2.外出使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只。 3.在实习教学活动中不去各类娱乐场所及网吧等处活动。 4.不到山塘水库及江河湖泊游泳，不攀爬危险物。 5.出行在外时要举止文明。认真了解并尊重当地的乡规民约、风俗习惯，避免与陌生人发生任何形式的冲突。 6.不酗酒，不参与各种赌博活动。 7.严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。 8.注意饮食安全。不食用对健康有害的食品（饮料），不到没有卫生许可证的摊点就餐。 9.在校外实习时严格遵守国家法律法规和实习单位的各项规定，对自己的人身及财产安全负责，在实习单位外出同时向实习单位和学校履行请假手续（节日外出履行告知义务），如有异常情况及时向校内指导教师和辅导员报告。 承诺人（签字）： 年 月 日 注： 1、本承诺书一式两份，一份留学生所在学院，一份由学生本人持有。 2、本承诺书仅供各学院参考，学院可结合不同的实践教学活动进行修改完善。