第4章健康保险支付制度Part2课件.ppt

全民健保支付制度現況之檢討 pp.108-112 精选 宏觀方面 著重在全民健保之總預算是否適當？能否合理控制費用 - 台灣全民健保之醫療費用成長率vs.經濟成長率 - 與經濟合作發展組織(OECD)國家比較 - 在2002年以後，全面實施總額支付制度的影響 精选 第4章 健康保險支付制度Part 2 pp.99-103 pp.108-112 精选 台灣全民健保支付制度之現況檢討 p.99-103 精选 支付基準之現況 目前在不同部門採不同支付單位(支付基準)，但以論服務計酬為主。 論服務計酬制 - 依據全民健保醫療費用支付標準，及藥價基準申報 - 依「對等協商」原則 精选 支付基準之現況 論病例計酬制 -部分住診及門診醫療服務 - 定義： 初期依據手術分類(自然產、剖腹產、闌尾切除術) - 1999年後新增的病例已依APDRGs分類 目前改採Tw-DRGs - 同一病例除非係異常個案(outlier)得以論服務計酬核實申報費用外，每次住院皆依預先公告的支付標準採定額支付，並訂定基本診療項目，及出院狀況，以確保品質 精选 支付基準之現況 論日計酬 - 精神科慢性病床及日間住院 論次計酬(per visit) - 居家照護 - 診所之藥品若採簡表（稱為 「日劑藥」） 論人或部分論人計酬制 - 山地離島或特殊醫療服務(如長期依賴呼吸器病人之照護及周產期之照護) 精选 支付標準表 支付標準表分為基本診療(如診察費、病房費)、特定診療、特殊材料以及論病例計酬四大類。 .tw/webdata/webdata.asp?menu=3menu_id=56webdata_id=479 支付標準表支付項目及價格 - 大部分承襲勞保 - 以相對點數反映不同服務之相對成本 - 以凍結支付價格為主要費用控制策略 精选 支付標準表 基本診療支付標準 - 項目包括門住診診療費、住院基本照護費(含病房費，加護及燒傷病房等)等費用 - 門診診察費在基層及醫院採不同支付方式 - 門診診察費以外之基本醫療服務，支付標準依醫院層級而異，以反映醫院成本之差異 精选 支付標準表 門診診察費及合理門診量 - 在基層醫療之門診診察費係依據醫師門診量之高低採分段支付(即實施合理門診量)，支付標準因服務量增加而遞減 - 在山地離島門診診察費採加成支付 - 在醫院部分，門診診察費係考慮全院之門診量，超過合理量部分，打折支付 精选 支付標準表 特定診療服務支付標準 - 指手術、處置、檢驗、檢查、復健、精神科診療，各種影像檢查及治療等服務 - 特定診療支付標準依醫院之設備及能力分為三級，各適用於不同層級醫療院所 - 除復健及精神科處置外，支付標準皆「同工同酬」，不因醫院層級而異 精选 藥價基準 品項 - 依廠牌為主及以正面表列(positive list)的方式收載處方用藥。部分不支付之藥品以負面表列(negative list)公告。 支付標準 - 開辦初期主要以廠牌別參考公立醫療機構之採購價格或公勞保核價，訂定單一支付價格 - 對複方藥或療效不明確藥品訂定上限支付價 精选 藥價基準 藥價修訂 - 針對專利期已過之同成分且價格高低差距較大之藥品，降低同成分不同廠別藥品之支付價格 - 藥價調查：參考市價，調整藥品支付價格 - 專利期已過之上市年代久遠藥品，不再依廠牌別訂價，而改依成分別訂定支付價格 精选 藥價基準 簡表(日劑藥)：基層醫療院所之藥品金額1天在25元以內，2日在50元以內，3日在75元以內者得以簡表申報。 精选