IABP的临床应用.docVIP

IABP的临床应用 【概述】 主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumps,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。1980年，Bregman等[1]开展了经皮穿刺血管球囊置入术，随着设备、球囊、导管及操作技术的改进，目前已作为一种安全有效的定型技术应用于心血管危重病人的治疗。经过近10年的发展，IABP术的使用范围不断被拓宽，接受这种治疗方法的病人也越来越多，据估计，全世界每年应用IABP者达80，0000例之多。 【IABP工作原理】 置于锁骨下动脉与肾动脉之间主动脉内的球囊，在体外触发信号与驱动装置控制下，在左心室舒张期充气，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，挤压更多的血液流入冠状动脉，改善冠状动脉的供血和供氧；在左心室收缩期球囊突然瘪塌，主动脉压力骤然下降，产生一空穴，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少了左室壁张力及左室作功和耗氧。如此，球囊在舒张期提高动脉压（90%的冠状动脉血流发生于舒张期）；在下一次心室收缩时球囊萎缩降低后负荷，提高心输出量达20%左右[2]，以达到辅助循环的效果。由于心排出量的增加及球囊充气时舒张期增压对脑、肾灌注增加，增加了尿量，减轻了酸中毒，改善了机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复，最重要的是IABP增加了心脏的供氧，同时也减少了心肌的耗氧。其有可能出现的有益的继发作用包括[2, 3]：增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围循环血流灌注和尿量。 球囊充气期所带来的益处 球囊放气期所带来的益处 增加冠状动脉血流 减轻后负荷 提高舒张压 缩短下腔静脉时相 增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量 增加体循环的灌注 提高心输出量 【应用范围及时机】 适应证：左心室泵衰竭、心源性休克、顽固的不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死并发症：室间隔穿孔、二尖瓣反流及乳头肌撕裂、心肌缺血引发的顽固心律失常、在高危外科手术或PICA手术前使用对患者心肌进行保护、感染性休克、体外循环脱机困难、冠脉搭桥/换瓣手术或PICA术中或术后发生意外的患者，国外Arafa[4] 认为，心脏移植术后并发右心衰竭也是适应证。 应用指征： (1)CI2.2L/m/min；(2)平均动脉压50 mmHg；(3)联合使用两种以上的升压药，而多巴胺剂量20ug/kg·min-1 (4)不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力；(5)左房压(或肺小动脉嵌入压)20 mmHg，中心静脉压11 mmHg，尿量 0.5ml/kg·h-1；(6)严重的心律失常；(7)周围循环不良。许多学者认为，要提高IABP救治成功率，选择恰当的反搏时机非常重要，必须在患者心肌功能发生不可逆的缺血性损害之前进行IABP，一旦患者有如上指征，就应及早果断使用IABP[5]。国内徐忠恒等[6]与国外的Jafarey等[7] 【IABP的禁忌证】 分为绝对与相对禁忌证，绝对禁忌证包括：(1)主动脉瓣反流时，IABP可加重反流；(2)怀疑或确诊为主动脉夹层的患者，IABP会造成主动脉夹层扩大甚至破裂；(3)腹主动脉瘤患者面积较大时，若行IABP亦可引起主动脉破裂。相对禁忌证包括：(1)有严重周围血管病变，且通过外科或介入均无法治疗的患者。禁用于股动脉、胭动脉分流者，但存在主动脉双侧股动脉分流的患者可考虑行经股动脉IABP；(2)具有出血倾向的患者；(3)心肌病终末期。 【IABP的置入及操作】 球囊反搏装置包括一根远端连接气囊的导管及充气泵。导管分为内外两个腔，内腔用于监测动脉压，外腔负责将来自充气泵的气体送入球囊中，所充气体多为氦气，因其密度小，传送快。球囊容积为30～50 ml不等，需根据患者身高选择合适的球囊大小，充气膨胀后的球囊直径以不超过胸主动脉直径的80％～90％为宜[8]。球囊导管通过鞘管经股动脉穿刺进入，直至降主动脉内，球囊顶端靠近左锁骨下动脉水平，球囊远端需位于肾动脉上方，以避免影响肾血管的灌注。置入后需在透视下观察球囊工作情况，并在治疗期间观察周围血管灌注状况，记录尿量，定期监测肾功能。 球囊的舒缩是通过识别信号来实现的，最常用的主要有两种：(1)心电图；(2)体循环动脉压力曲线。心电图上出现R波的高峰时，代表心室收缩的开始及主动脉瓣的开放，此时球囊收缩。而当T波出现一半时，球囊开始扩张。通过心电图来触发球囊的工作具有一定的不准确性。当出现干扰，心电图质量欠佳，心电监护脱落，心律失常时，均可导致心室舒缩与