急性心力衰天竭诊断和治疗.pptVIP

常见心律失常 窦性心动过速 心房颤动 室早、非持续性室性心动过速 持续性室性心动过速、室颤 缓慢性心律失常 心衰合并窦性心动过速 在心衰没有纠正前，不可过度降低心率，也很难降到所谓“正常范围”，主要针对心衰处理 βB一般不适合用于急性心衰，会出现严重血流动力学障碍。除非是急性缺血诱发心衰 心衰合并心房颤动 慢性心衰患者中约10%-30%并发AF，并与心衰互为因果，使脑栓塞发生率达16% 复律虽能避免长期抗栓治疗，但通常难以维持窦律，并且持续应用抗心律失常药物对心衰、心电稳定及预后均有不利影响。心衰并房颤复律的价值尚不明确(IIb类，C级） 预防血拴拴塞是心衰伴AF患者治疗的主要目标(I类，A级)。抗凝可以用华法林，也可用新型口服抗凝药（NOAN)。最好在房颤治疗开始时抽血查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3） * 泰毕全? (达比加群) 全新的直接凝血酶抑剂克服了华法林固有局限 11、Boehringer Ingelheim. Pradaxa: summary of product characteristics 12、Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24. 华法林12 稳定可预测的抗凝效果 无需抗凝监测 无需频繁调整剂量 不受治疗窗限制 起效迅速 不经CYP450酶，药物相互作用少 无药物-食物 相互作用 泰毕全? (达比加群)11 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 同时阻断循环中和血栓中的凝血酶 泰毕全? 房颤-复律禁忌症 用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓 房颤合并房室阻滞的诊断 房颤伴三度房室阻滞： QRS波缓慢而规整的逸搏心律 房颤合并二度房室阻滞： --平均心室率50bpm --大于1.5秒的RR间期多个出现 --室性或交界性逸搏三次以上 （ RR间期大于5”安置起搏器） 急性心衰伴心房颤动 急性心衰并房颤，出现血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律 (Ⅰ类、C级)。 不需紧急复律，首次发生房颤，＜48小时或食道超声无血栓，应电复律或药物复律(Ⅰ类、C级)。 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙静脉注射(Ⅰ类、C级)。 如心室率控制不满意，也可静脉缓慢注射胺碘酮 ，一般不选用βB减慢心室率。 2014ESC-?B在心衰合并房颤患者中没有获益 10项随机对照试验的数据，比较了?B和安慰剂在HF-REF患者中全因病死率的差异。窦性心律13946例；房颤3066例，平均随访1.5年。窦性心律死亡率16%，房颤死亡率21%。服用?B的窦性心律患者全因死亡率较安慰剂降低了27%，而房颤患者经各因素校正后 ，接受?B治疗没有获益 不应将?B作为 HF-REF合并房颤患者改善预后的用药，地高辛显然是一个很好的替代 * 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物(I类， C级） ARB+胺碘酮预防AF作用优于单用胺碘酮 ARB预防AF作用优于ACEI 原因：1、改善血流动力学 2、改善心肌重构 3、改善电重构 4、心房肌内非ACE途径生成的AII较多 因此，心衰合并阵发AF宜用ARB 肺V割离术在心衰患者能否获益尚不清楚 复律后维持窦性心律 心衰和合并室早，非持续室速的处理 原发病，诱因的处理放在首位 ——心肌梗死再灌注治疗 ——急性心衰的纠正 ——纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早若无血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理；也可给β-B。 经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。 对血液动力学不稳定的持续性室速和室颤，首选电复律或电除颤。复律或除颤后，可加静脉胺碘酮预防复发(Ⅰ类、C级) 胺碘酮150 mg（10 min）静脉注射后，静脉滴注1mg/min×6 h继以0.5 mg/min×18 h维持。还可加用β-B 利多卡因应用于心衰患者(Ⅱb类、C级)，但静脉剂量不宜过大，维持时间不易过长（24-30h) 急性心衰伴室性持续性室速和室颤 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长