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精品 附件1：公共场所卫生许可申请书式样及范本 No Y-04 中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数 固定资产(万元) 使 用 面 积 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编 号 材料名称 页 数 一、申请卫生许可审批事项报告书 □ 二、法定代表人或负责人身份证复印件 □ 三、生产经营场所合法使用证明材料复印件 □ 四、从业人员健康证和卫生知识培训证复印件 □ 五、生产经营场所设施布局及平面图 □ 六、生产工艺流程图 □ 七、产品原料配方 □ 八、生产经营相关卫生检测报告 □ 九、自身卫生管理制度 □ 十、卫生监督机构要求申报的其它材料 □ 注：提供复印件时请同时提供原件查验。 卫生设施： 防蝇设施：纱门 □ 纱窗 □ 其它 防尘设施： □ 防鼠设施： □ 消毒设施：消毒柜 □ 保洁柜 □ 水池 □ 其它 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督员 经办监督员意见： 卫生监督人员： 200 年 月 日 拟同意核发卫生许可证，报负责人审核。 科长： 200 年 月 日 同意核发卫生许可证。 负责人： 200 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） ________年_ _月__ 日 发证日期及编号 ______年____月____日 编号： 有效期限：__年__月__日至__年__月__日 备注： 领证人签名： 填 写 说 明 1、 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： = 1 \* GB2 ⑴ 设备布局及工艺流程图。 = 2 \* GB2 ⑵ 从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 = 3 \* GB2 ⑶ 基本卫生设施情况。 = 4 \* GB2 ⑷ 卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。  No Y-04 中华人民共和国卫生监督文书 卫 生 许 可 证 申 请 书 申 请 单 位 X X发廊 申 请 日 期 2006年12月30日 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 XX发廊 经 济 性 质 个体 单 位 负 责 人 李XX 法人及法人代表 / 单 位 地 址 柳州市驾鹤路XX号 电 话 382**** 职 工 人 数 2 应体检人数 2 固定资产(万元) 2 使 用 面 积 25m2 竣工验收认可书证 原卫生许可证号 申请许可项目： 理发业（2座） 申报材料及保密要求： 编 号 材料名称 页 数 一、申请卫生许可审批事项报告书 □ 二、法定代表人或负责人身份证复印件