第三十二章器官移植进手术的麻醉.pptVIP

第三十二章 器官移植手术的麻醉 器官移植(organ transplantation) 供体 受体 1954年，Murray肾移植 1963年，Starzl肝移植 70年代末，环孢素A(Cyclosporine A,CSA)问世 80年代CSA的广泛应用，存活率提高15-30% 免疫学理论，免疫抑制剂应用，手术麻醉技术改进 本章介绍肾移植、肝移植术的麻醉处理 临床各类器官移植中疗效最稳定和 最显著的 适应证:是终末期肾功能衰竭的主 要治疗手段 1. 水、电介质和酸碱平衡紊乱 水代谢障碍 高血钾和低血钾 低血钠和钠潴留 酸中毒 2.循环变化： 肾衰、局部缺血 水钠潴留 肾素—血管紧张素系统活性增强 尿毒症性心脏病：心肌炎，心衰、肺水肿 左室肥大，动脉硬化，心律失常和传导阻滞 3.血液系统： 贫血：骨髓抑制，红细胞生成素减少 出血增多 凝血功能障碍：尿毒症，肝素，肝病 4.其它变化： 胃肠功能紊乱:呕吐,腹泻 尿毒症合并感染:抵抗力下降 低旦白血症，尿毒症合并高血糖 1.麻醉前评估 根据病史，ASA分级 麻醉药耐受性：贫血 ，低旦白血症,肝功受 损，麻醉苏醒延迟 肾衰合并多器官功能不全：高血压、心衰 肺水肿 术前并存疾病:消化道.呼吸道. 免疫抑制状态:免疫抑制剂治疗.抵抗力. 可直接影响肾移植术的实施 2.麻醉前准备 透析治疗 ：12h/周，术前24h以内 术前纠正贫血，低旦白血症 治疗并存症 纠正水钠失调 免疫抑制剂治疗 控制感染 前用药 ABO血型配型,PRA,HLA 供肾要求: 10-40min,20h 1.麻醉药物选择；基本原则是对肾脏毒副作 用小， 作用时间短,排泄不在肾或主要不在肾 静脉麻醉药 吸入麻醉药 肌肉松弛药 局麻药 术后镇痛药物 2.麻醉方法选择 全身麻醉 连续硬膜外麻醉 椎管内麻醉 { 腰一硬联合麻醉 硬膜外复合全身麻醉 (1) 硬膜外麻醉优点： 降低血压，减轻前负荷,肌松和止痛好， 全身影响较小 对肾循环抑制轻，扩张血管，缓解移 植肾血管痉挛，有利于肾的血流灌注 (2)硬膜外麻醉缺点 多次穿剌患者，效果差 凝血功能障碍，易致硬膜外腔血肿 麻醉平面T8，血流动力学影响较大 牵拉反应，难合作  (3)硬膜外麻醉实施 麻醉平面: 《 T8-S 麻醉用药： 2%利多卡因 0.75%的罗哌卡因 不加或少加肾上腺素 2).全身麻醉 （1）全身（静吸复合）麻醉优点： 气管插管，机械通气，充分供氧 止痛完全，肌松弛好 血流动力学稳定，利于移植肾存活 自然合作，利于有创监测 肥胖及有出血倾向者宜选择 麻醉诱导:必须平稳.避免加重心脏负担 诱导药:咪达唑仑或依托咪脂,芬太尼,肌松弛药 静脉维持药；镇痛药（异丙酚、芬太尼） 肌松弛药（阿曲库铵,维库或罗库溴铵） 吸入麻醉药（异氟醚，安氟醚） 保正移植肾的血液灌流：维持血压平稳 监测血钾：预防心律失常 注意尿量： 配合手术步骤用药：手术开始后，甲基强的松龙250mg或6-8mg/Kg，移植肾血管吻合好到开放前，静脉再给予甲基强的松龙，速尿100-200mg，少量多巴胺维持血压在较高水平 肾功能保护： （四） 术中监测 生命体征监测：Bp、SpO2、EKG、 HR、T、有创及血气监测 CVP监测:肾动脉开放前可以较快的速度输液， 适度的体液负荷，以改善肾脏的灌注，可有 效地预防急性ATN，有利于保护移植肾的功 能。 MAP监测:维持肾灌注，一般MAP应高于 80mmHg 术后监测指标：同术中生命体征监测 加强抗感染及免疫抑制剂治疗 及时诊断和防治排斥反应 加强移植肾的肾功能早期恢复，维护血压在较 高水平以提高肾过滤， 可持续小剂量(2-3μg/Kg/min)多巴胺静脉滴注 控制晶体和胶体的比例 维持血浆总蛋白水平正常 维持血压在正常或偏高水平。 术后镇痛，促进病员早期恢复。 肝移植(Liver transplantation)是 终末期肝病有效的治疗方法： 如成人终末期非酒精型肝硬化；急 性肝功能衰竭及肝肿痛等 1.中枢神经系统：肝性脑病 2.心血管系统：充血性心力衰竭，