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机械通气的基本理论与管理 哈医大一院ICU 主要内容 机械通气的目的、指征、相对禁忌症 使用呼吸机的基本步骤 常用的机械通气模式 通气参数的调节 机械通气后的监护 机械通气过程中常见问题及处理 机械通气的并发症 撤机与拔管 机械通气的目的 呼吸机治疗的主要目的: 1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以维持通气, 满足机体需要。 2.改善肺气体交换功能,维持有效的气体交换。纠正低氧血症、急性呼吸性酸中毒。 3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。 4.减少全身和心肌氧耗。 5.肺内雾化吸入治疗。 6.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 7.维持胸壁稳定性。 呼吸机治疗的指征 各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。 呼吸生理指标（成人） 1.呼吸频率30-35 次/分, 或5-10 次/分。 2.PO2 60 mmHg 或PaCO2 50mmHg ，PH 7.2且有继续恶化趋势，或出现精神症状者。 3.PO2/FiO2 300mmHg. 4.自主潮气量小于正常1/3者，肺活量10-15ml/kg者。 5.生理无效腔/潮气量60%；肺内分流（QS/QT）15%者。 6.最大吸气压力 25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）. 相对禁忌症 1.急性大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 呼吸机与病人的连接方式 1、无创通气连接 ①口鼻罩 ②鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 ①气管插管(经口腔，经鼻腔） ②气管切开插管 注意气囊充气 使用呼吸机的基本步骤 1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 3.确定机械通气方式：控制呼吸或辅助呼吸，选择通气模式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP 、ASV等）。 4.调节呼吸机参数：潮气量(TV）、频率（f）、吸气时间 (IT)、呼吸比（I：E）、氧浓度（ FiO2）、 PEEP。部分呼吸机需调整吸气流速、气流模式。 5.确定报警限和气道安全阀。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上10-20cmH2O（但一般不高于40cmH2O）,低界设在峰压之下 10 cmH2O 。 6.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 7.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般压力触发为-1～ -3cmH2O，流量触发为1-3L/min。 8.检查呼吸机是否工作正常。连接病人。 常用的机械通气模式 1、控制通气（CV） 特点： 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率、潮气量、气道压力、呼吸比等进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者。若应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。 间歇正压通气 (IPPV) 2、辅助通气（AV） 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者主动吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 3、辅助/控制通气（A/C） 是以辅助优先、控制为辅的通气模式。当病人具有较强的自主呼吸时，通气靠病人触发；当自主吸气不能触发或触发频率低于CV预设的备用频率时，通气由机器启动和控制。 也存在人机对抗、通气过度的可能。 4、间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。 SIMV优点： ①不需要大量的镇静剂 ②可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 ③长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气 ④降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。 但是不合理的应用也可致呼吸肌疲劳. 5、压力支持通气（PSV） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预设气道正压（一般为5-20cmH2O）作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。这种通气方式可以帮助病人克服气道阻力和胸、肺弹性阻力，从而减少呼吸功。 PSV需要患者触发启动，适用于有主动性呼吸能力的病人，通气驱动